自20世纪70年代以来，膝关节内外侧单髁置换开始出现。对只有一个间室病变的病人，内侧或外侧UKA相比于全膝关节置换术可以提供更快的恢复。此外，它保留骨量和可以“轻松”的用TKA翻修。技术的改进，结合严格的病人选择，90%以上假体可以获得10年的生存率。然而，由于较低的数量以及外侧的功能解剖特点，外侧UKA技术比内侧UKA更挑战。 本期内容将重点介绍外侧间室单髁置换的手术要点。

本期内容目录

1.适应证与禁忌证

2.手术器械与入路

3.手术操作

4.术后处理

5.特殊情况

6.技术总结

适应证与禁忌证

对外侧间室关节炎，外科医生应根据病人特点和需要而选择治疗方案。外侧间室单髁关节置换适应证为外侧单间室退变，症状局限于外侧间室，韧带功能完整，外翻畸形可被动矫正。

外侧间室单髁关节置换禁忌证，包括内侧间室或髌股关节间室退变，炎性关节病，前交叉韧带或其他韧带功能不完整，固定外翻畸形，或外翻畸形﹥10°，屈曲﹤90°，屈曲挛缩﹥10°，或病人无法适应关节置换术后生活方式。

手术器械与入路

（一）器械

手术室设备与全膝关节置换相同的。病人平卧，在术侧髋部放置一软垫，床上放一脚垫或沙袋，容许膝屈曲90°以上。使用下肢固定架将足悬垂可以获得更大屈曲度数。大腿近端上止血带，做下肢准备并悬垂，方便下肢控制。应用止血带可提高骨水泥固定效果，并改进视野。

假体不同，手术器械会相应不同，同时备好全膝关节置换系统，以防术中发现内侧或髌股关节间室变，需要转为全膝关节置换的可能。需要注意术前谈话应包括转为全膝关节置换术的可能。其他需准备的是特殊拉钩，推荐使用一个通过滑车的髁间窝拉钩，保护髌股关节间室。

（二）入路

外侧间室手术可采用外侧斜切口入路，延至胫骨结节外侧缘，髌韧带旁平行延伸。改良的髌旁外侧入路切开关节囊。有人对此持有异议，认为若万一术中转为全膝关节置换，则增加了手术难度，以后翻修手术困难也会增加。Sah和Scott等的相关研究报道了外侧髌旁入路是可以成功进行手术，术中及术后翻修都没带来麻烦，外侧入路可提供良好的视野以显露手术结构减少软组织牵拉伤。

切口起自髌骨上极，止于胫骨结节外侧。切口长度以允许足够显露为宜，皮下不宜过度剥离，切开皮肤及皮下脂肪，沿髌腱外侧缘切开外侧支持带。去除部分髌下脂肪垫，以利于显露，并利于判断胫骨旋转。胫骨平台外侧缘充分暴露，拉钩放于胫骨Gerdy结节上方拉开髂胫束。膝关节被动屈伸，以方便观察其他间室，再次证实为外侧间室疾病。去除股骨和胫骨外侧骨赘。放置一髌骨拉钩，观察前交叉韧带并证实其完整。切除外侧半月板，放置外侧Z形拉钩保护髂胫束和外侧韧带、关节囊。

手术操作

原则：

假体系统不同，操作方法不同，但总原则是相同的。由于聚乙烯垫的脱位风险高，外侧间室置换要避免使用活动半月板假体。

股骨远端及胫骨近端截骨的最终目标是允许假体能矫正外翻畸形，但不可过度矫形，使内侧间室和外侧副韧带应力过大，这样可能会导致内侧间室的过度磨损。

胫骨截骨：

按胫骨为先的原则，使用髓外力线杆进行胫骨截骨，并允许胫骨假体植入。由于外侧间室有更大活动度，外侧间室应比内侧间室单髁关节置换的屈伸间隙稍大些。冠状面上，应与胫骨机械轴线相匹配；矢状面上应有一定后倾。然后进行矢状面垂直截骨，锯片垂直于截骨模块。此次截骨应沿股骨外侧髁的内缘，轻微内旋，以适应股骨和胫骨完全伸直时由于“锁-扣”机制导致的旋转。小心操作，避免损伤前交叉韧带胫骨附着点。垂直截骨锯片可留在原处防止损伤前交叉韧带胫骨附着点，标准截骨锯片配合截骨模块完成胫骨水平截骨。胫骨截骨骨块可辅助确定胫骨假体大小。由于外侧胫骨平台的形态特点，外侧间室胫骨截骨块比内侧间室要偏短、偏宽。

股骨截骨：

通过特殊器械进行股骨远端截骨以获取屈伸间隙平衡。股骨远端和后髁截骨对调整关节间隙非常重要，尤其是股骨远端。完成屈曲间隙测量，伸直间隙应能保证放入同样大小的试模。

与内侧间室单髁关节置换相比，外侧间室单髁关节置换要感觉稍松些。通常采用胫骨截骨面系统辅助进行平衡伸直力线。股骨远端截骨完成后，应用“二合一”截骨模块进行股骨后髁截骨，截后方斜面，去除后方骨赘及残余半月板。选择合适大小的股骨试模，大小以能覆盖截骨面为宜，前方不宜超出很多，因为其会增加髌骨与假体关节面不匹配的风险。同样方法测量胫骨假体大小，并放入试模。屈伸膝关节应自然，无松弛或太紧。分别在完全伸直位、屈曲30°、中度屈曲、完全屈曲状态检查关节稳定性。矢状面上关节稳定性也很重要。检查膝关节的运动和稳定性时，应去除拉钩以保证韧带处于正常张力状态。

切口暴露

胫骨截骨

胫骨水平截骨垂直力线，纵截骨沿股骨外侧髁的内缘

放置股骨截骨模板

股骨截骨模板放置在股骨外髁中心并垂直于胫骨截面

截骨后放入试模，测试轨迹

骨水泥技术：

一旦完成上述步骤，可按前面厂家所推荐的进行栓孔钻孔或准备龙骨槽，这样就完全完成了假体植入前的骨面准备工作。应用脉压冲洗充分冲洗骨面，应用小直径钻头对软骨下骨硬化骨进行钻孔以提高骨水泥固定效果。应用扁桃体钳将湿纱布放在胫骨截骨面周围以防止外侧或后方过多骨水泥残留。放置拉钩，首先置入胫骨假体。

当假体放入后，去除骨与假体结合处挤出的水泥很困难，因此此时骨水泥技术很重要。首先放好假体后方部分，然后向前打压，以便骨水泥挤向胫骨和前外侧。取出纱布，就可去除胫骨侧溢出骨水泥。连同胫骨托上的舌形塑料压迫器一起，放入股骨假体，保护股骨不被剐蹭。我们使用的股骨假体是一带股骨栓的假体，其可对股骨后髁进行压迫固定。再次去除溢出骨水泥，将聚乙烯衬打入胫骨托，保持膝关节处于轻度屈曲状态，等待骨水泥固化，防止胫骨托假体前方翘起。最后再次检查关节活动度，应无髌骨撞击。

其他操作：

放松止血带，充分止血。与其他关节置换一样，充分冲洗。根据医生喜好，关闭切口。应用麻药及止痛药进行局部注射，有利于术后镇痛及早期活动。消毒敷料轻度压迫包扎，不需要放置引流。

术后处理

术后镇痛、物理及专业化治疗，有利于术后快速恢复。在物理康复治疗帮助下，病人可以很快负重，麻醉专家给予周围神经阻滞泵可以较好镇痛且适用于快速恢复方案。这些方案有利于早期活动，减少住院时间。

外侧间室UKA术后X线片

病人通常需在医院过夜，术后第1、2天即可出院，出院前应有多人小组评议认为可以出院才出院。预防深静脉血栓包括早期锻炼和压力梯度泵。大部分病人口服阿司匹林，每日两次，每次325mg，术后服用4~6周。高风险病人在医生指导下服用依诺肝素，而不是阿司匹林。使用助步器辅助行走。

出院病人主要应锻炼步态、肌力、本体感觉及关节活动度。通常术后2~4周进行初次随访。病人恢复工作因工作性质和需要而异。但对大多数办公室的工作者来说，可以更早恢复工作。

特殊问题

外侧间室单髁关节置换与内侧间室单髁关节置换在技术上有很大不同，其中最重要的一点就是胫骨假体的旋转。目前胫骨准备时有越来越多的外旋部件出现。胫骨截骨是膝屈曲时进行，当膝伸直时，胫骨相对于股骨外旋。由于解剖复杂性和叉韧带存在，膝关节出现了“锁-扣”机制。Moglo和Shirazi-Adl发现在膝屈曲90°时，胫骨内旋16.4°，过度伸直时外旋1.3°。若在骨准备时，未考虑胫骨外旋问题，胫骨假体相对于股骨假体会出现外旋，从而导致聚乙烯边缘负荷增大。

Pennington等人发现只有外侧间室置换存在这方面问题，因而提出了如何避免它的建议。从根本上，最主要的是胫骨截骨时要充分考虑到胫骨旋转的问题。屈膝时，将胫骨截骨向导放置在正确的力线上，并保证冠状面上力线正确，胫骨后倾恰当。完全伸直时，检查其截骨方向，进行初始垂直截骨。股骨髁要在全部活动范围内都有良好的匹配。必要时，可将股骨假体轻微靠外置入，以改善胫骨关节面。然而，若完全伸直时关节面有偏离，假体边缘应力增大，则说明胫骨旋转存在问题。通过文献尚未证实的结果，若胫骨假体关节面不正常，会降低假体生存率。

单髁关节置换后，病人常感觉膝关节自然。手术保留膝关节韧带结构、软组织、骨和未置换间室的软骨可能是病人术后良好感觉的原因。为了保证韧带功能良好，保留恰当的软组织张力而不过度矫形至关重要。若操作得当，韧带张力保存，就不会将张力转移至对侧间室。每个系统的假体试样和间隙模块都相似，要求插入过程中保持适当张力。通过培训，熟悉假体特点，可以增强对单髁关节置换恰当衡的感觉。

主编：周一新　郭万首