讲者：美国密苏里大学 Mauricio Kfuri教授

译者：上海交通大学附属第六人民医院骨科 谢雪涛

骨科医生经常需要处理膝关节周围的软组织问题，如开放性膝关节损伤伴软组织缺损､术后伤口皮肤感染和坏死等。尽管创伤骨科医生对骨折的处理驾轻就熟，但对大部分医生而言，处理软组织缺损仍充满挑战。当需要移植皮瓣覆盖软组织缺损创面时，往往需要寻求显微外科或整形外科医生的帮助。如果创伤骨科医生能够掌握一些不需要显微外科技能就可以完成皮瓣覆盖的技术，在处理这类伴有软组织问题的骨折时就不会束手无策。

本期我们为大家带来了美国密苏里大学的Mauricio Kfuri教授 “用于覆盖胫骨近端的骨科皮瓣”的专题报告，与各位分享腓肠肌肌瓣的临床应用和手术操作要领。

本期内容目录

腓肠肌内侧头肌瓣的解剖和应用

腓肠肌外侧头肌瓣的解剖和应用

临床病例

小结

腓肠肌内侧头肌瓣的解剖和应用

1.解剖学特征

腓肠肌内侧头肌瓣解剖示意图

腓肠肌内侧头肌瓣的血供主要来源于腘动脉在腘窝远端的分支——腓肠内侧动脉，其在腓肠肌内侧头的近端进入肌肉。腓肠肌内侧头肌瓣属近端蒂轴向血供皮瓣，为Mathes Ⅰ型，可切取范围为15~20cm长，8cm宽，带蒂旋转可覆盖膝关节前内侧和后内侧区域。

2.手术要点

腓肠肌内侧头肌瓣分离技术手术要点

a.手术切口示意图

b.显露并分离肌瓣

c.切断远端完成肌瓣游离

d.尸体解剖示横行切断腓肠肌深面肌膜以增加肌瓣面积

在胫骨中上段后内侧缘后方2~3cm处作一纵行切口，切开浅筋膜，即可显露腓肠肌内侧头。腓肠肌内侧头的内侧边界是大隐静脉和隐神经，外侧边界是位于腓肠肌内､外侧头之间的腓肠神经，近端有缝匠肌､股薄肌和半腱肌形成的鹅足，深层是比目鱼肌和跖肌腱。切开肌肉浅层的深筋膜后，分别从腓肠肌内侧头的内侧和外侧边界进行钝性分离，然后用手指插入内侧头深层辨认内侧头与比目鱼肌之间的间隙，从近端向远端钝性分离直至跟腱，切断内侧头远端的腱性部分，完成肌瓣游离。同时，需保持肌瓣端及进入肌瓣的血管神经束完整。根据需要，手术者可将肌瓣直接或经皮下隧道转向胫骨近端区域。在经皮下隧道向前转移肌瓣时，需注意避免鹅足对肌瓣近端的卡压。如需增加带蒂肌瓣的覆盖面积，可向肌瓣近端进行适当游离，并对肌瓣表面的筋膜作横形或网状切开。

腓肠肌外侧头肌瓣的解剖和应用

1.解剖学特征

腓肠肌外侧头肌瓣带蒂旋转覆盖范围

a.膝关节前外侧（红色区域）

b.膝关节后外侧（红色区域）

腓肠肌外侧头肌瓣的血供来源于腘动脉的分支——腓肠外侧动脉，它在腓肠肌外侧头的近端进入肌肉。腓肠肌外侧头肌瓣也属于近端蒂轴向皮瓣，可用于覆盖膝关节前外侧和后外侧的皮肤软组织缺损。由于腓肠肌外侧头较内侧头短小，而且皮瓣向前旋转时受到腓骨和腓总神经的影响，因而皮瓣的覆盖面积相对较小。

2.手术要点

腓肠肌外侧头肌瓣游离技术

a.手术切口示意图

b.术中照片示腓肠肌外侧头肌瓣已经游离并向近端前外侧旋转

切取腓肠肌外侧头肌瓣的手术技术与腓肠肌内侧头肌瓣切取手术类似，一般采用腓骨上中段后方纵行切口，在近端需要暴露腓总神经并加以保护，在腓骨长肌内侧和比目鱼肌浅层进行钝性分离。腓肠肌外侧头肌瓣的内侧界是位于腓肠肌内､外侧头之间的腓肠神经，远端在肌肉和腱性交界处切断，然后向近端旋转，直接或经皮下隧道覆盖创口。

临床病例

病例1——腓肠肌内侧头肌皮瓣带蒂转移治疗膝关节置换术后胫骨近端皮肤坏死

腓肠肌内侧头肌皮瓣修复膝关节置换术后皮肤软组织缺损

a.膝关节置换术后X线片及大体照片显示膝关节前下内侧皮肤软组织坏死

b.清创后的软组织缺损创面，髌韧带及膝关节假体外露

c.腓肠肌内侧头肌皮瓣切取完毕

d.肌皮瓣旋转覆盖胫骨近端创面

e.肌皮瓣供区创面网状植皮覆盖

患者为70岁女性，因左侧膝关节严重畸形行关节置换术，术后出现膝关节前下方皮肤软组织坏死。在胫骨近端遗存皮肤软组织缺损处彻底清创，裸露髌韧带和膝关节假体。

手术者切取患者腓肠肌内侧头肌皮瓣，将其带蒂转移覆盖缺损区域，供区则通过植皮关闭创口。由于肌皮瓣游离移植需要吻合血管，这要求手术者具备良好的显微外科手术技能；但腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣带蒂转移不需要切断和吻合血管，并同样可以达到修复目的。

病例2——腓肠肌内侧头肌瓣转移修复膝关节人工关节置换术失败后膝关节融合的创面

腓肠肌内侧头肌瓣治疗膝关节置换术失败后膝关节融合的皮肤软组织缺损

a.膝关节置换术后前方皮肤软组织坏死

b.取出关节假体彻底清创后的创面

c.术后X线片及术中照片显示抗生素骨水泥间隔体及软组织覆盖创面

d.负压辅助关闭创面

e.术后11d清创取出间隔器后的创面f.膝关节融合术切骨示意图g.股骨与胫骨对合，克氏针临时固定

h.膝关节融合最终内固定方式，注意髌骨以2枚拉力螺钉固定在膝关节前方

i.腓肠肌内侧头肌瓣旋转覆盖创面

j.负压辅助关闭创面

k.术后1年X线片及随访照片显示膝关节融合及骨愈合

患者为73岁女性，右侧全膝关节置换术后8周出现膝关节前方皮肤软组织坏死感染，面临截肢风险。术者先取出人工关节假体，进行彻底清创和反复冲洗。

术中发现，患者不仅有皮肤软组织缺损还有髌韧带缺失，遂填入抗生素关节间隔体，用密闭负压装置覆盖创口。在清创术后4d和7d再次彻底清创，同时监测患者的关节感染相关指标。

于术后11d实施膝关节融合术，步骤如下：①取出关节间隔体；②切除股骨内外侧髁和胫骨内外侧平台的周边部分，切下的骨块用于膝关节融合时植骨；③将修剪后的股骨远端与胫骨近端进行对合加压､临时固定和自体骨植骨；④将去除关节面的髌骨放置在胫股关节融合处的前方，用拉力螺钉固定；⑤在胫股关节融合处的内､外侧分别用1块普通的动力加压钢板固定；⑥带蒂转移腓肠肌内侧头肌瓣使其覆盖膝关节前方软组织缺损区域，并用密闭负压装置关闭创口，等待二期植皮。术后3个月，患者膝关节融合处顺利愈合；术后1年，患者可扶助行器行走，对手术结果满意。

病例3——腓肠肌内侧头肌瓣转移治疗膝关节骨折合并软组织缺损

腓肠肌内侧头肌瓣治疗膝关节开放性骨折伴皮肤软组织缺损

a.急诊处理后X线片示股骨远端外侧髁骨折予拉力螺钉固定，胫骨平台粉碎性骨折和腓骨骨折跨关节外支架固定

b.拆除外固定支架清创后见胫骨近端软组织缺损，髌韧带裸露

c.术后X线片显示股骨外髁､胫骨平台复位内固定情况

d.术后大体照片显示创面关闭情况，转移的腓肠肌表面网状植皮

e.术后10个月膝部皮肤软组织愈合

患者股骨远端和胫骨平台开放性骨折，急诊行清创术､股骨远端有限内固定和跨关节外支架固定。术后2周拆除外固定支架，再次清创后患者遗留膝关节前下方皮肤软组织缺损及髌韧带外露。

对该患者给予如下处理：首先，在股骨外髁及胫骨平台处切开复位内固定，然后用腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖膝关节前下方伤口，并在肌瓣表面行网状植皮。3周后植皮存活，伤口顺利愈合。术后10个月复查，骨折愈合，患者对膝关节功能满意。

病例4——腓肠肌内侧头肌瓣转移治疗胫骨近端Gustilo ⅢC型骨折

腓肠肌内侧头肌瓣治疗胫骨近端Gustilo ⅢC型骨折

a.X线片显示胫腓骨近端粉碎性骨折，胫骨近侧后方骨折块（箭头所指）向后移位损伤腘动脉

b.急诊处理时用超关节外固定支架重建骨支架稳定性，在膝关节近侧和小腿之间（箭头所指）移植大隐静脉建立旁路恢复血供

c.术中图片显示，骨折复位内固定后，带蒂转移腓肠肌内侧头肌瓣覆盖近端创面

d.术后6个月，X线片示骨折基本愈合，大体照片示伤口恢复良好

患者为胫腓骨近端开放性粉碎性骨折，胫骨后侧骨片移位损伤胫后动脉，致远端肢体血运丧失Gustilo ⅢC型骨折。

急诊医师根据损伤控制的理念先行清创，用跨关节外固定支架固定，建立肢体骨支架的排列和稳定性，通过大隐静脉移植，在腘动脉和胫后动脉之间建立旁路，恢复肢体远端的血液循环。

患者病情稳定后，行二期手术拆除外固定支架，对骨折进行切开复位内固定。平台劈裂骨折用拉力螺钉加压固定，胫骨干骺端粉碎性骨折间接复位后内外侧分别行桥接钢板固定。然后，将腓肠肌内侧头肌瓣游离后向近侧外侧旋转，覆盖小腿近端内侧皮肤缺损处；远侧创口直接缝合关闭，近侧腓肠肌表面游离植皮覆盖。

术后3周，患者伤口顺利愈合；术后6个月随访时，患者骨折愈合，对膝关节功能满意。

病例5——腓肠肌内､外侧头肌瓣联合转移修复膝关节前方皮肤软组织缺损

腓肠肌内､外侧头肌瓣联合转移治疗膝关节前方皮肤软组织缺损

a.损伤后膝关节前侧皮肤软组织缺损创面

b.腓肠肌内侧头肌瓣旋转覆盖前内侧创面

c.腓肠肌外侧头肌瓣旋转覆盖前外侧创面

d.术后1年患肢恢复情况

患者为多发伤，膝关节多处韧带包括前交叉韧带､后交叉韧带和后外侧复合体损伤，同时还有同侧伸膝装置挫伤､同侧髋臼和股骨骨折以及膝关节前方皮肤软组织缺损。

在分期治疗中，对患者采用股四头肌肌腱重建后交叉韧带，腘绳肌重建后外侧复合体，并修复伸膝装置。对于膝关节前方皮肤软组织缺损，采用腓肠肌内侧头肌瓣和外侧头肌瓣联合转移覆盖创面，肌瓣表面用取自大腿前侧的中厚皮片游离植皮覆盖。

术后恢复良好，1年随访复查时患者对膝关节功能恢复满意。

小结

腓肠肌肌瓣带蒂转移是治疗胫骨近端皮肤软组织缺损的一种实用皮瓣技术。该肌瓣血供丰富，带蒂转移无需应用显微外科技术进行血管吻合。因此，创伤骨科医师经学习后能较快掌握该技术。与腓肠肌外侧头肌瓣相比，腓肠肌内侧头肌瓣覆盖面积更大，更为常用。此外，切取外侧头肌瓣需要解剖腓总神经。