【病例简介】

患者，男性，60岁。

主诉：右下肢碾压伤致骨折术后切口不愈合伴感染2个月余。

病史：患者因从马车摔落后致右下肢胫腓骨骨折，后急诊于当地医院行右下肢胫腓骨接骨板及钢钉内固定术，术后胫骨前切口不愈合，接骨板外露，右足红肿明显，后以“胫腓骨骨折术后切口不愈合伴接骨板外露”诊断收治入我科。入院时创面情况：全身一般情况好，心、肺检查未见异常体征；右下肢胫骨前可见3cm×2cm大小溃疡创面，肌腱外露长约2cm，呈黄白色，可见2cm接骨板及螺钉外露，创缘肉芽增生明显，渗出多；右足红肿明显，局部黑痂附着。

入院诊断：右胫腓骨骨折术后切口不愈合伴接骨板外露。

【治疗过程】

1.综合治疗措施　①创面先行简单清创并负压及冲洗治疗；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：盐酸万古霉素抗感染；③调整全身营养状况加用肠内营养支持；④完善术前检查后请骨科会诊，协商围术期及术中处置；骨科意见拆除接骨板控制感染，行外固定架支持；与患者及家属商议，因经济原因不愿拆除内固定，希望保留内固定同时覆盖创面。

清创后创面

清创后局部

标出胫后动脉走行及皮瓣设计

仔细寻找分离胫后动脉穿支血管

形成只以穿支血管为蒂的网球拍样皮瓣

供瓣区以同侧股前外侧全厚皮覆盖

打包加压外用密闭式持续负压吸引

供皮区直接缝合

术后14天皮瓣、全厚皮片成活好

供皮区愈合佳

2.创面处理　入院后第5天在全麻下行右下肢清创胫后动脉穿支皮瓣覆盖股前外侧取皮术。术中清创去除坏死肌腱、增生肉芽，冲洗枪冲洗后（图41-1、图41-2），于胫后动脉走行处确定穿支血管位置，设计皮瓣（图41-3），先切开皮瓣内侧切口线，仔细寻找穿支血管后（图41-4），分离周围组织，继而切开皮瓣周围切口线，形成只以穿支血管为蒂的网球拍形皮瓣，旋转90°后覆盖创面（图41-5），供瓣区以同侧股前外侧全厚皮覆盖（图41-6）打包固定后外行持续负压吸引治疗（图41-7），供皮区缝合（图41-8）。术后14天拆线，见皮瓣及全厚皮片成活好（图41-9），供皮区愈合佳（图41-10）。

【专家点评】

1.下肢外伤术后切口愈合不佳伴内固定外露是创伤骨科常见的并发症，其病因主要是下肢血运不佳、创伤损伤重、脂肪液化、各类慢性病影响等。对于此类并发症，除全身抗感染、营养支持、内科协助会诊等支持治疗外，切口的处理至关重要，既往此类并发症处理主要以清创拆除内固定后行外固定，创面换药或植皮，二期拆除外固定。传统治疗方式不仅卧床时间长，费用高，且容易感染造成骨不连等其他并发症。

2.该病例创面特点为创面虽较小，但存在感染及内固定外露，患者及家属因经济原因不愿选择去除内固定，故一期清创后直接覆盖创面。选择周围局部皮瓣覆盖也可以，但供区范围广，无效区范围大，供皮区不易直接闭合。近10年穿支皮瓣的逐渐流行，为此类创面的修复提供一种新的损伤小的思路。

3.本病例最终选择胫后动脉穿支血管皮瓣覆盖创面，不仅损伤小，且皮瓣血供好，可有效防止覆盖区感染；同时供瓣区范围小，无效区少，供皮区可一期封闭。

参考资料：《术后难愈性伤口修复——临床典型个案分析》

名誉主编：柴家科

主编：郝岱峰 申传安