Coventry首先报道并倡导的胫骨高位截骨术（HTO），应用于膝关节骨关节炎的治疗已经有超过50年的历史。回顾整个发展历史，不难发现，HTO的成功至少包含三个要素：适当的患者选择，安全准确的手术技术和可靠的内固定。开放楔形胫骨高位截骨加锁定钢板固定这一新的技术组合，目前已发展成为一种固定术式，被广泛地应用到临床。本期“有问必答”特邀北京积水潭医院黄野教授，针对HTO手术技术常见的诊疗问题进行解答。

问：胫骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）手术初衷是什么？

答：

HTO的初衷是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症状并延长膝关节的寿命的目的。对于正常力线的膝关节来说，就是内侧负重多(60%)，而外侧负重少。如果胫骨还存在一定程度的内翻畸形，就会显著增加作用在内侧间室软骨上的压强，超过软骨承受的范围，引发一系列软骨磨损和炎症的恶性循环，形成内侧骨关节炎。在骨关节炎没有发展到外侧之前，HTO通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到正常的外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，可以有效地阻止软骨的磨损，缓解疼痛症状，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复。临床实践证明，HTO可以有效地缓解疼痛，维持膝关节功能，甚至恢复某些患者重体力劳动的能力，延长患者膝关节的自然寿命。

问：HTO手术的适应证是什么？

答：

基于相关文献和临床经验，我们推荐HTO的适应证为：

1.内翻畸形以胫骨为主，MPTA<85"。

2.膝关节内侧OA，符合以下特征：

①软骨磨损0级：年轻运动活跃患者，内翻畸形明显，运动后出现症状，手术意愿强烈；②半月板损伤期和部分软骨磨损期：属强适应证期，特别是45岁以上，有影像学内侧间室高压表现，保守治疗无效患者；

③骨触碰期：运动活跃的患者，骨近端内翻畸形显著，或拒绝接受关节置换且活动度好、不肥胖的患者。

相对禁忌证为：

1.塔尖样胫骨(软骨下骨磨损)期；

2.年龄>65岁、肥胖、膝关节固定屈曲>10°。

问：开放楔形胫骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）又有哪些临床优势？

答：

OWHTO加锁定钢板固定这一新的技术组合很多文献证实了它的优越性：

1.首先从手术技术上来说，OWHTO可以更精确地控制下肢力线。在手术工具中，配置了帮助测量下肢力线的金属长杆。在C臂透视的帮助下，用金属长杆连接股骨头中心和踝关节中心。然后通过调整开放楔形的大小，可以精确地调整金属长杆通过胫骨平台的位置，也就是下肢力线的位置(图1 ~8)，这大大提高了手术的精确性。

图1：术中在透视下用力线杆(金属杆)测量下肢力线；

图2~4：X 线透视下的左侧膝关节影像图片，该组图所示力线杆通过胫骨平台宽度的62%的位置，即Fujisawa点。

图2示在X线透视下让力线杆经过股骨头中心；图3示经过踝关节中心；图4示查看经过膝关节的位置；

图5~8：x 线透视下右膝关节正位图像。

随着撑开器将开放间隙逐渐撑大，力线杆（近端连接股骨头中心，远端连接踝关节中心，代表下肢力线）通过胫骨平台的位置逐渐外移。

由图5通过膝关节中心，移动到图6膝关节中心外侧，再到图7胫骨平台外侧髁间峤：直到达至图8的Fujisawa点

2.其次，锁定(Tomofix MPT，胫骨近端内侧接骨板钢板)在实验室研究和临床应用中，都被证实是非常坚强的内固定物，可为开放楔形截骨提供充分的稳定性。同时，OWHTO属于不全截骨，保留了外侧1 cm的骨性合页；又是双平面截骨，分为水平截骨面和上升截骨面。双平面结构更稳定；前方的上升截骨面位于血运丰富的松质骨区，愈合更迅速。外侧骨性合页和前方，上升截骨面的迅速愈合，以及内侧坚强的内固定，为OWHTO提供了3点稳定结构，患者可以迅速康复。通常患者术后第2天就开始患肢部分负重，4周开始逐渐增加负重，6~8周后可以完全负重;即使紧贴钢板最内侧的开放间隙可能要到术后1年才会最终愈合，但这并不影响患者的日常负重和运动。

3.OWHTO的入路位于胫骨平台近端内侧，从关节线水平至鹅足上缘，这里没有重要的肌肉和血管神经组织，显露小；而外侧截骨合页位于上胫腓关节面的近端，因此OWHTO只是单纯的胫骨截骨，无须进行腓骨截骨，避免了腓骨侧神经的损伤，以及前、外侧间室发生筋膜室综合征的可能，神经血管等严重并发症的发生率非常低。

参考资料：

1.黄野,胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的现状.中华关节外科杂志(电子版),2016年10月第10卷第5期 Chin J Joint Surg( Eletronie Edinion).October 2016. Vol. 10. No.5.

2.黄野,柳剑,王兴山,徐海军,胫骨高位截骨术适应证解析.中华外科杂志, 2020,58：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20200228-00149.