手术本身对皮肤软组织是有创伤的操作。适当的切口选择和良好的手术操作可以减少组织损伤，保护皮肤软组织的血液循环和灌注，改善组织愈合环境。而不适当的切口选择和手术操作技术则会增加术后皮肤愈合并发症的风险。因此，膝关节置换手术要强调微创理念（不同于小切口概念），注意组织保护，减少组织损伤，为伤口的修复和愈合提供良好的环境。

切口选择

了解膝关节部位的解剖和血供，选择合适的切口很重要。尤其是膝关节既往进行过手术，存在先前切口的情况，更应做好手术切口设计。先前的横向切口通常对标准的膝前正中切口影响不大。先前的纵向切口如果离膝关节前正中距离比较近，则尽可能利用原切口。如果有几处纵向切口，由于膝关节的血运以内侧为优势，选择偏外的纵切口为宜。如果不能利用原切口，则新、旧切口的距离最好不要小于纵向切口长度的一半。

术中显露

膝前正中切开皮肤后，向两侧分离皮下组织时注意要适度、全层，不要在筋膜浅面做过多剥离，以减少对皮肤血运的影响。术中对皮肤和软组织的夹持要轻柔。手术显露过程中要避免过度牵拉皮肤软组织。尤其对肥胖患者以及膝关节僵直、髌骨低位等显露困难的患者需要特别的注意。对这样的患者，手术切口不宜过小，做好软组织松解，皮肤软组织牵拉不要过度，以减少对皮肤软组织的损伤和血供的影响。

术中要避免过度使用电刀对组织进行切割。电凝止血时夹持组织不要过多。不正确的使用电切或电凝会造成较多的软组织损伤，损伤组织可能会发生坏死、渗出、感染，影响伤口的顺利愈合。

髌骨不稳定、髌脱位的患者通常需要在术中做髌骨外侧松解。研究发现，髌骨外侧松解会减少膝关节外侧皮肤血运，影响术后伤口愈合。因此，髌骨外侧松解操作要谨慎，避免损失膝上外侧动脉。

伤口关闭

膝关节置换术伤口的关闭要注意逐层缝合。关节囊层强调结实和密闭，以利于术后功能锻炼，减少渗出。皮肤和皮下组织的对合要平整，注意缝线的间距和张力，以减少对皮肤血运的影响。关闭伤口前要仔细止血。术后血肿形成会导致皮肤软组织张力增加，血液灌注减少，容易出现皮肤缺血、坏死。血肿形成也增加了伤口感染的风险。如果术后血肿形成，康复方案要相应调整。应适当减少锻炼强度，避免屈膝活动度过大，以减少皮肤软组织的压力。如果膝关节置换术后关节肿胀明显，皮肤张力大，考虑有大的血肿形成，或者伤口持续渗出，应积极手术探查，清除血肿，清创、灌洗，止血，重新缝合伤口。

伤口敷料包扎要舒适。避免在伤口周缘使用粘贴紧密的胶布，因为术后伤口肿胀，在胶布粘贴紧密部位的皮肤容易形成水疱。

来源：《人工膝关节翻修》

主编：周一新 沈彬 陈云苏 王友