随着我国人口老龄化，膝关节骨关节炎患者已经达到了5000万，其生活质量受到严重影响，如何解决我国广大人群的膝关节疼痛问题，是摆在骨科医师面前的挑战^[1]。一些患者在经过了各种保守治疗手段后，膝关节疼痛依然得不到有效缓解，对于保守治疗失败的患者，可能会被建议接受全膝关节置换术，但是在阶梯治疗理念下，通过保膝手术可以为他们保留关节解剖结构与功能。本期《实用骨科杂志》的“保膝”专题，汇集了国内多个医疗机构同仁们的优秀论文，内容涉及膝关节单髁置换术和膝关节周围截骨术的适应证选择、手术技术、围手术期护理等保膝领域的关注焦点和研究热点。众多的投稿说明近些年随着膝关节骨关节炎阶梯治疗理念的提出和推广，越来越多的骨科临床医师开始接受“阶梯化治疗”理念，对保膝治疗展现了极大的热情与积极性。

1.单髁置换术

单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）与全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）都开始于20世纪中叶，但在UKA发展的早期，因为假体设计和手术工具的不成熟以及适应证范围比较狭窄，UKA的临床应用效果并不理想。尤其是20世纪末，TKA快速发展并确立了稳定的临床效果，加之UKA较TKA学习曲线相对较长，如果适应证把握不好容易发生手术失败，最终不得不选择TKA翻修，因此临床使用UKA逐渐减少。进入21世纪，随着UKA技术的规范和假体的更新，该技术重新兴起并显现出它的优势。相较于TKA，UKA只置换内侧间室关节表面，保留了关节原有的正常结构和运动功能，术后的膝关节活动度、患者日常活动能力、功能评分以及患者满意度来更具有优势，而且UKA的手术创伤明显小于TKA，围手术期感染率和死亡率明显低于TKA^[2-3]。

本期专题中，3篇文章聚焦于单髁置换术适应证的选择，解放军第九六〇医院王冰团队通过对500例行UKA的患者术前髌股关节情况进行分组研究并随访发现，髌股关节退变不影响UKA假体生存率，不应作为UKA手术禁忌症，髌股关节影像学分级4级退变时，术后临床效果要稍差，重度髌股关节外侧间隙退变患者选择UKA手术仍需慎重，通过术前髌股关节影像学分级辅助UKA术前评估可靠有效。山西医科大学第二医院李亚坤等发现，术前不同程度的内翻畸形（0°~15°范围内）与术前膝关节功能及术后下肢力线有显著相关性，但并不影响单髁置换术后的短期临床疗效。成都第一骨科医院许瀚等回顾性分析UKA治疗70岁以上老年膝关节内侧间室骨关节炎合并骨质疏松症的近期临床疗效，发现骨质疏松与高龄并非UKA的禁忌证，术中仔细操作，术后积极行抗骨质疏松治疗，可取得较为满意的临床疗效。

此外，还有2篇文章专注于UKA的手术技术。来自南京医科大学附属苏州医院的周晓强团队研究了不同止血带使用策略对UKA围手术期失血量的影响，发现相对于全程使用止血带和不使用止血带，仅在UKA术中从涂抹骨水泥安装假体时至关闭切口辅料包扎期间使用止血带可以有效减轻围手术期出血，且不会影响患者早期康复，不增加并发症发生率，对临床UKA术中止血带使用有指导意义。解放军总医院第六医学中心的徐成团队利用数字技术模拟牛津膝关节单髁置换术髓内定位过程，对不同长度的髓腔杆髓内定位的误差进行有限元分析，发现使用30cm髓腔杆所产生的摆动误差明显小于20 cm髓腔杆，其定位更加精确；同时指出对于身材较小的患者可能出现30 cm髓腔杆无法完全插入或者插入后髓腔杆变弯，推荐使用20 cm髓腔杆。首都医科大学宣武医院穆红探索了单髁置换患者围术期全程优化的捆绑护理流程及临床效果，应用捆绑护理流程能规范护士针对单髁置换患者的护理行为，加快患者康复，减轻各方面负担，值得临床推广。

2.膝关节周围截骨术

以胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）为代表的膝关节周围截骨术是治疗膝关节骨关节炎的有效术式。1963年，Coventry首次报道胫骨高位外侧闭合楔形截骨术治疗早期膝关节骨关节炎，随后被广泛用于膝关节骨关节炎的治疗，疗效得到了认可。但是早期HTO存在手术操作不规范、内固定方法和材料不牢靠、力线调整不精准等问题[4]。自2000年以来，HTO取得了长足的进步，特别是胫骨内侧双平面开放截骨术和TomoFix锁定钢板固定技术的应用，使HTO技术实现了精准化、微创化和标准化，取得了令人满意的、稳定的长期疗效^[5]。

本次征稿中，膝关节周围截骨方面的文章呈现数量多、层次广、百花齐放的特点。文章有些来自全国著名三甲医院，有些来自地市三甲医院，有些来自基层县级医院，涵盖了胫骨高位截骨、胫骨股骨双水平截骨、外固定架、腓骨截骨等技术。徐州医科大学第二附属医院骨科佟磊、河南省焦作市中医院夏玉光等团队使用关节镜结合胫骨内侧高位开放楔形截骨术治疗伴有内翻畸形的膝关节骨关节炎，西南医科大学附属医院邓富元采用股骨远端截骨联合关节镜治疗伴外侧半月板损伤的膝外翻，关节镜结合膝关节周围截骨术，同时处理关节内病变和关节外畸形，疗效肯定。

富血小板血浆对关节软骨有较好的保护修复作用，本次征稿中，广州中医药大学第二临床医学院刘文渤等观察到富血小板血浆在缓解膝关节骨关节炎髌股症状中取得良好的临床疗效。四川省富顺县人民医院张发平团队在胫骨高位截骨术基础上，结合自体富血小板血浆关节腔注射促进关节软骨修复，使膝关节疼痛缓解更明显，功能改善更显著。

河北省沧州中西医结合医院李晓明团队报道了将磁力导航应用于开放楔形胫骨高位截骨术，减少手术时间与术中透视次数，减轻术后短期疼痛，矫形精准度与临床疗效满意。

一些研究发现上行胫骨内侧开放楔形截骨会降低髌骨高度，山东省临沂市人民医院杜国栋团队探索了上行性或下行性胫骨内侧开放楔形截骨术对髌骨高度的影响，发现上行性HTO术后低位髌骨的发生率与内翻矫正度数相关；下行性HTO对髌骨高度无明显影响；术前存在低位髌骨或内翻矫正度数较大时可考虑下行性HTO。新疆兵团第六师医院骨科中心张耀团队在胫骨高位截骨术基础上结合腓骨截骨，采用可吸收仿生垫片内固定，改善了下肢力线，缓解了膝关节疼痛症状，长期效果有待进一步随访和大样本研究。

对于复杂的畸形，往往仅胫骨高位截骨是不够的，空军军医大学唐都医院骨科姬振伟采用股骨远端、胫骨近端双水平截骨治疗合并复杂畸形的膝关节炎。陕西中医药大学王学、西安交通大学附属西安市红会医院乔锋团队采用基于CT数据的六轴数字化骨科外固定架进行矫形固定，手术操作简单、固定牢靠、创伤小、并发症少，对于复杂多维度畸形的矫正更有优势。

3.保膝基础研究

河北省宁晋县医院李存祥进行了腓骨截骨生物力学的研究，发现膝关节各部位受力不均，腓骨截骨后减轻了膝关节内侧压力，尤其是前内侧压力，可以缓解或解除膝关节炎的内侧疼痛。

4.保膝前沿进展

随着基础医学、材料科学、医工结合等领域的不断进步，保膝治疗也在不断完善，出现了许多新的进展。首都医科大学宣武医院骨科杨光中从假体设计、植入方式和临床疗效介绍了生物型牛津单髁膝关节置换术的优势与不足。同样来自首都医科大学宣武医院的白六莉介绍了3D打印技术在胫骨高位截骨术中的应用，3D打印技术帮助医生制定更加个体化的治疗方案，达到精确截骨，还具有简化操作、缩短手术时间、减少辐射量等优势，保证HTO手术矫正效果。除了膝关节骨关节炎，保膝手术技术还被应用于膝关节自发性骨坏死的治疗中，山西医科大学第二医院王浩浩分享了膝关节自发性骨坏死的保膝治疗进展情况:在膝关节自发性骨坏死最初阶段进行非手术治疗；对处于软骨下骨塌陷前阶段的患者进行关节保留手术如骨软骨移植、髓芯减压、HTO等，三者可联合使用；对那些已经发展到晚期塌陷和有单间室骨关节炎症状的患者进行单髁置换术；全膝置换术可作为多间室病变最后阶段的治疗。

总之，通过阅读这期保膝征稿，不仅可以较全面地了解膝关节单髁置换术和膝关节周围截骨术的手术技术，还可对保膝阶梯化治疗理念有更清晰地理解。希望这期专刊所提供的相关知识及临床经验可以使广大骨科医生从中受益，推动我国膝关节外科的发展，并更好地为患者服务。