问：对于膝骨关节炎，止痛药物如何选择？

答：

外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件，常见药物包括双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等。长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀。需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛。

研究显示阿片类药物缓解疼痛和NSAIDs药物的效果无显著差异，但会增加包括成瘾性和不良反应的风险，因此不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物。

重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射。

问：对于膝骨关节炎，注射透明质酸（玻璃酸钠）适应于哪些患者？

答：

轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸。

膝关节炎适应证选择包括：

（1）膝关节OA 非急性肿胀期，尤其是轻、 中度 OA（Kellgren-Lawrence I~Ⅲ级）， 对于缓解疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全、耐受。

（2）用于 NSAIDs 等镇痛药禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、 改善关节功能。

（3）用于不适合TKA手术或希望延缓手术时间的重度膝OA（Kellgren-Lawrence Ⅳ级） 患者。

（4）用于膝关节OA 关节镜清理术后，可缓解术后关节疼痛、改善关节功能。

（5）用于关节镜下半月板损伤修整成形术后，可缓解术后短期膝关节疼痛、 改善关节功能， 减少NSAIDs 用量。

禁忌症包括：

（1）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。

（2）凝血功能异常。

（3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。

（4）不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液。

问：除了药物治疗，还有哪些保守治疗可应用于膝骨关节炎患者？

答：

①应对患者进行生活指导干预，告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）。对于肥胖者应建议减轻体质量，减少关节负担，持标准体质量。 平时可建议患者佩戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗，发作期可使用手杖、助步器等协助活动，减轻受累关节的负荷。

②多项指南推荐运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等。

科学合理的关节肌肉锻炼：有氧运动如步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能，适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

③脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状。急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。

④中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛，但注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如感染。

参考资料：

1.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）, 中华骨科杂志,2020年4月第40卷第8期.

2.玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017 年修订版）, 中国医学前沿杂志（电子版）, 2017 年第 9 卷第 11 期.

3.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）, 中华关节外科杂志（电子版）,2019年2月第13卷第1期.

4.骨关节炎诊疗指南（2018年版）, 中华骨科杂志,2018年6月第38卷第12期.