问：什么是膝关节自发性骨坏死?

膝关节自发性骨坏死（spontaneous osteonecrosis of theknee，SONK）是一种病因不明的膝关节疾病。SONK典型临床表现为膝关节突然发作的严重疼痛，股骨内髁局部压痛，好发于55岁以上患者，女性患者的发病率几乎是男性的3~5倍。

虽然该病被发现已经50多年，但目前关于该病的病因及发病机制尚不明确，主要有两种理论：血管源性理论和创伤源性理论。血管源性理论认为SONK是股骨髁的血供中断导致局部缺血坏死，而创伤源性理论认为SONK的成因是股骨髁在机械应力作用下发生了软骨下骨不全骨折（subchondral insufficiency fracture of the knee，SIFK）。目前越来越多研究结果支持创伤源性理论：在对早期SONK患者的股骨髁进行病理组织学分析发现仅骨中存在软骨下骨骨折，而没有骨坏死病理表现。还有研究认为SONK与低骨密度、内侧半月板损伤等有关。

问：SONK常用的疾病分期方法是什么?

目前SONK诊断最常用的分期方法是1979年Koshino提出的分期法。Koshino分期基于临床和影像学的结果，将SONK分为四个阶段——

Ⅰ期：患者有膝关节症状，但影像学正常；

Ⅱ期：X线显示负重区变平，软骨下信号升高，周围有骨硬化；

Ⅲ期：受影响区域扩大和软骨下塌陷；

Ⅳ期：病变周围骨硬化和髁突周围骨赘形成的退行性阶段。

Aglietti等对Koshino分期法进行了修改，将Koshino分期法的Ⅲ、Ⅳ进一步细分，共分为五期——

Ⅰ期：患者有膝关节症状，但X线表现正常；

Ⅱ期：X线显示负重区变平；

Ⅲ期：X线可透过病变区域，周围可见硬化骨；

Ⅳ期：病变周围硬化，软骨下骨折，可见钙化的死骨；Ⅴ期：继发退行性改变。

此外，一些学者还参考继发性骨坏死的分期方法（Mont分期）和改良股骨头坏死的分期方法（Ficat分期）来对SONK进行分期。

问：如何评估SONK的损伤大小？

图1 膝关节自发性骨坏死大小测量方法

除了考虑SONK的分期，临床上治疗SONK病的方法选择很大程度上取决于骨坏死面积的大小。小的骨坏死性病变通常可以采用非手术治疗，这主要是基于保护性负重和物理治疗，中度的骨坏死病变视情况采用非手术或手术治疗，而大型的骨坏死病变几乎均采用手术治疗。

坏死区域的大小有不同的计算方法：Lotke和Ecker提出测量正位X线片病变长度A和侧位X线片病变长度B，二者乘积为病变面积大小（见图1a），测量的结果分为小病变（<3.5cm2）、中等大小病变（3.5~5.0cm2）和大病变（>5cm2）。

Mont等将Lotke和Ecker法进行了改良，在冠状磁共振图像上测量病变的宽度（A）和高度（C），在矢状面上测量病变长度（B），然后用A×B×C来近似计算病变体积（见图1b）。将病变按照大小分为小（0~10cm3）、中（10~20cm3）和大（>20cm3）（见表2）。

上述两种方法对X线片比例尺精度要求较高，而且受到股骨髁本身大小的影响。为了排除这些影响，Lotke等[14]提出在正位X线片上计算病变的宽度占股骨髁的百分比确定骨坏死病灶的大小（见图1c）。Kerboul等提出测量坏死角度的方法，在正位和侧位X线片上勾勒出骨坏死病变的轮廓，并用测角仪测量坏死所涉及表面弧的角度（见图1d）。这两个角度加在一起就得到了合并坏死角，并将≤150°的病变归为小病变，151°~249°的病变归为中等病变，≥250°的病变归类为大病变（见表2）。

问：哪些保膝手术可以用于SONK的治疗?

当患者在3个月的非手术治疗后临床或影像学上没有改善时，或者骨坏死病灶较大患者，应考虑手术治疗。

①关节镜清理术、髓芯减压、骨软骨移植

单纯关节镜下清理术在SONK治疗中的应用存在争议，部分人认为由于SONK主要病理改变是骨内的，关节镜下清理几乎不可能改变疾病的进程；当然，如果同时合并或继发半月板破裂、软骨损伤或游离体的情况下，关节镜可能改善症状。

髓芯减压被广泛应用于股骨头坏死的治疗中，可以促进成骨和血管形成，一些学者将它应用于早期SONK的治疗中，通过关节外经皮进行钻孔至股骨髁病变部位，并取得了良好的临床效果。常规的髓芯减压钻头直径较大，刺入关节腔后会损坏关节软骨，另一些学者提出在关节镜下用较小直径的钻头对病变部位逆行钻多个孔进行髓芯减压，即关节镜下微骨折技术。

经皮关节外穿刺髓芯减压和关节镜下微骨折均存在难以准确定位病损区和损伤完整关节面的问题，部分学者提出通过软骨移植治疗SONK病。骨软骨自体移植有两个主要优点：（1）重建软骨下骨板和关节软骨；（2）去除坏死骨与软骨组织。

②胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）

早在1968年Ahlbäck等首次报道SONK病时即采用胫骨高位截骨术进行治疗，部分患者症状得到改善。特别是当伴有膝内翻畸形的患者发生股骨内侧髁骨坏死时，进行胫骨高位截骨术转移下肢力线，可减轻受影响股骨髁的负荷，降低股骨髁压力。HTO结合微骨折治疗是一种有效的治疗SONK的方法，可以减轻疼痛并使坏死区纤维软骨组织再生。

③膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）

当SONK发展至软骨下骨塌陷阶段时则需要进行UKA。UKA通过保留未受影响的膝关节区域，与全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）相比可以保留更多的原生关节运动学和本体感觉。

UKA治疗SONK的一个主要顾虑是术中刮除坏死骨后产生的骨缺损可能增加股骨假体支撑不稳定的潜在风险，但是Bruni等报道84例UKA治疗SONK患者10年时生存率为89%，失败的10个病例中有7例是胫骨假体松动原因导致，无一例是由于股骨假体松动导致的。坏死区面积较大时进行UKA需慎重，Choy等报道了1例发生股骨假体松动，该病例术前坏死区域占比49.3%，且体积较大（22.8cm3）。Parratt等认为术中发现刮除坏死区后缺损>2cm3时单纯使用骨水泥固定是不可靠的，应在缺损区打压植骨后再固定假体。

参考资料：

王浩浩，张民，席刚，等．膝关节自发性骨坏死的保膝治疗研究进展［J］．实用骨科杂志，2020,26（12）：1127-1131.