马俊¹ 廖刃² 倪忠³ 车国卫⁴ 周宗科¹ 徐宏伟² 申永春³ 屠重棋¹ 刘浩¹ 李箭¹ 王光林¹ 陈磊³ 文富强^3* 梁宗安^3* 刘伦旭⁴ 朱涛^2* 刘斌^2* 裴福兴^1*

（四川大学华西医院1.骨科，2.麻醉科，3.呼吸与危重症医学科，4.胸外科，成都 610041）

^*通信作者：裴福兴，E-mail：peifuxing@vip.163.com；文富强，E-mail：wenfuqiang@126.com；梁宗安，E-mail：liangza@scu.edu.cn；朱涛，E-mail：xwtao.zhu@gmail.com；刘斌，E-mail：liubinhx@foxmail.com

【摘要】年龄大于75岁或患有慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张症等）或患有影响胸廓运动疾病（如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、胸廓严重畸形、肥胖等）等因素会影响气道、肺通气及血气交换，这些因素导致患者围手术期肺部并发症发生率高，死亡率高，常影响骨科手术的治疗效果，更影响骨科手术加速康复进程。华西医院骨科从2012年开始，逐渐开展骨科加速康复的各项工作，同时在国家卫生与健康委员会公益性行业科研专项“关节置换术安全性与效果评价”的支持下，遵循循证医学原则并结合项目组数据库大样本数据分析，逐步总结经验，最终与华西医院呼吸与重症医学科、麻醉科及胸外科就骨科手术围手术期并存呼吸系统疾病形成了华西医院多学科评估和处理专家共识。该共识包括：老年骨科手术围手术期呼吸系统并存疾病术前控制总体目标，呼吸系统高危因素，术前、术中呼吸系统并存基础疾病评估与处理，以及术后呼吸相关并发症防治等内容，供广大骨科医师在临床工作中参考使用。

【关键词】骨科手术；加速康复；围手术期管理；呼吸系统；并存疾病

随着老龄化社会的进程，骨科择期手术老年患者的比例越来越高，来自世界卫生组织的数据表明，预计中国60岁及以上老年人20年后达到4亿，占全国人口28%。老年患者呼吸功能随年龄增加而下降，包括呼吸道黏膜萎缩，黏膜纤毛功能和保护性咳嗽反射的敏感性降低，气管内分泌物易贮留，胸壁僵硬，呼吸肌力变弱，胸廓顺应性差等，导致肺活量和最大分钟通气量降低；通气/血流灌注（V/Q）比值异常导致长期机体慢性缺氧、动脉血氧分压下降，对高碳酸和低氧的通气反应均降低。在静息状态下，这些肺功能的改变通常不会引起症状，但当处于麻醉状态或术后疼痛时，对呼吸功能和气体交换能力的影响将显著增加。因此术前必须进行呼吸系统功能评估，妥善处理好并存疾病，以期减少术后肺部并发症发生率。华西医院骨科、呼吸与重症医学科、麻醉科及胸外科等多学科合作，根据临床实践经验并结合国内外大量研究证据，总结形成本共识，其目的是合理和规范地进行老年骨科患者呼吸系统并存疾病的围手术期评估与管理，控制和缓解并存疾病，减少肺部并发症，提高医疗质量和安全，改善患者就医体验，进一步实现老年患者骨科择期手术加速康复。

1.呼吸系统并存疾病术前控制总体目标

老年骨科手术患者呼吸系统并存疾病术前控制的总体目标：控制原发疾病、排除和预防肺部感染及实现有效血气交换，保障重要器官功能。具体判定原则：体温正常，无急性上呼吸道感染症状，无或偶有咳嗽，无痰或少量白色黏液痰，动脉血气分析在吸空气状态下氧分压（PaO2）≥70mmHg、二氧化碳分压（PCO2）＜50mmHg、氧饱和度（SPO2）＞90%。

2.老年骨科手术患者呼吸系统高危因素

骨科手术患者若能达到上述基本目标，围手术期呼吸系统相关风险一般可控，但对于一些高危人群，仍需要强调呼吸系统评估与处理的重要性。主要危险因素包括患者身体相关和手术相关两个方面。前者包括年龄≥75岁、体重指数（body mass index,BMI）≥28kg/m2、术前8周吸烟、总体健康状况不良、合并重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、合并其他肺部疾病、气道高反应性（airway high response, AHR）（满足任一项：①支气管舒张试验阳性；②心肺运动试验（cardiopulmo⁃nary exercise test, CPET）过程中出现干啰音或哮喘或SPO2下降大于15%；③服用抗过敏药物或激素；④爬楼梯训练前后最大呼气流量值下降大于15%。）、肺功能临界状态或低肺功能；后者包括麻醉ASA分级＞2级、手术时间≥3h、麻醉时间＞4h等。

3.术前呼吸系统并存基础疾病评估与处理

3.1 术前呼吸系统并存基础疾病评估

3.1.1 肺部原发疾病评估：合并呼吸系统基础疾病患者，术前评估最重要的是判断并存疾病处于何种状态及是否能够耐受手术。COPD患者首先判断处于稳定期还是急性加重期，若患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多、呈脓性或黏液脓性，或伴发热等症状时手术应该推迟。若病情控制稳定，肺功能检查第1秒用力呼气量（forced expiratory volume, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity,FVC）≥50%（轻-中度）可以耐受手术；若30%≤FEV1/FVC＜50%（重度），但应用支气管扩张剂后提升超过15%或绝对值增加超过200ml，说明气流阻塞有一定可逆性，围手术期注意抗炎、解痉和化痰也可耐受手术。哮喘急性发展期禁忌手术；慢性持续期因气道高反应性仍持续，建议暂缓手术；处于临床缓解期，症状体征消失并维持3个月可耐受手术。围手术期目标是防止气道痉挛，具体处理措施参照下文。

3.1.2 肺部感染评估：术前排除肺部感染很重要，急性呼吸系统感染可增加围手术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行。若存在肺部感染，应使用敏感的抗菌药物，感染控制后至少2周再行择期手术。

3.1.3 动脉血气分析：血液中氧分压的维持需要肺部通气功能及换气功能的共同支撑，老年人PaO₂=104.2-0.27×年龄（mmHg），随着年龄增加，PaO₂逐渐下降。故应正确解读老年患者血气分析结果。一般正常血气分析：PaO₂ 83~103mmHg，氧饱和度（SPO₂）和氧合血红蛋白（HbO₂）＞95%。部分80岁以上老年患者不能达到正常水平，若PaO₂≥70mmHg，氧饱和度（SPO₂）＞90%或者达正常水平85%即可。

对于术前评估PaO₂无法达标的患者可行吸氧矫正试验，予低流量吸氧3~5L/min，5min后再做血氧分析和血氧饱和度测定，若无CO₂潴留，PaO₂为60~70mmHg，也可按期手术，但术前应根据患者病情，评估围手术期风险与效益比，进行多学科联合讨论，制定必须准备的措施和手术时机，术后建议持续低流量吸氧，注意强化深呼吸、咳嗽排痰锻炼。老年患者术前血气分析达不到可接受指标，提示患者气道通气或肺血气交换代偿能力不足，围手术期呼吸系统相关风险相对较高，需要强化气道管理，预防肺部并发症发生。

3.1.4 肺功能检查：对于合并COPD、哮喘等肺部疾病的患者，或者有吸烟史和颗粒暴露史且存在相关呼吸道症状的35岁以上人群，可用肺功能检查辅助诊断、进行病情监测和评估严重程度，FEV1/FVC和呼气峰值流量（peak expiratory flowrate，PEF）是常用核心项目。若检查提示肺功能降低，则预示患者存在术后通气不足或咳痰困难等风险，提示严重术后肺部并发症风险：术后坠积性肺炎、肺不张，甚至呼吸衰竭。

3.1.5 呼吸功能评价量表：相较于肺功能检查，一些关于呼吸困难的评分方法，如改良英国医学研究委员会（Modified Medical Research Council, mMRC）呼吸困难指数在临床上更简单易行，且研究表明与肺功能检查结果有相关性。mMRC呼吸困难指数根据患者出现气短时的活动程度分为0~4个等级，0级为轻度呼吸困难，1级为中度，2级为重度，3~4级为极重度（表1）。一般0~1级可按期手术，2级围手术期需强化呼吸功能锻炼，持续吸氧，预防肺部并发症发生。3~4级术后预示可能出现严重呼吸系统并发症，应待患者呼吸状况改善后再行择期手术。

六分钟步行试验（6-minute walking test, 6MWT）的功能代偿能力和系统受损情况分级标准，与肺功能有较好的相关性，临床一般这样判读：≥350m为轻度肺功能受损，250~349m为中度，150~249m为重度，≤149m为极重度。

3.2 术前呼吸系统并存基础疾病处理

3.2.1 术前教育：术前对患者就呼吸系统并存疾病和肺功能障碍对围手术期的危害性进行集体或个体化宣传教育，告知患者可能出现的并存疾病加重或肺部并发症处理预案，缓解焦虑、紧张情绪，增强依从性，实现加速康复。

3.2.2 戒烟：吸烟可导致呼吸道分泌物增多，易发生呼吸道感染。术前吸烟者感染、血肿及伤口并发症发生率都显著增加。建议患者术前戒烟2~4周。

3.2.3 深呼吸、咳嗽锻炼：术前教会患者保持站立或坐姿，行遮面咳嗽、排痰训练。通过站立或坐姿，膈肌下移，增大胸腔容积，改善通气，通过深吸气咳嗽，能将呼吸道内分泌物排出体外，防止分泌物淤积滋养细菌和阻塞气道，同时送痰培养，排除肺部感染。

3.2.4 肺康复训练：通过术前呼吸训练可改善患者通气，促进肺部清洁，提高患者呼吸功能和心肺耐力，降低肺部并发症，实现加速康复。对于年龄大于75岁老年人或患有慢性呼吸道疾病（如COPD、哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张症等）或患有影响胸廓运动疾病（如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、胸廓严重畸形和肥胖等）患者，均建议进行术前个体化肺康复训练。常用的方法有：吹笛式呼吸（吹气球），采用缩唇呼吸，增强肺内气体排出，减少肺内残气量，吸呼比为1∶2或1∶3；爬楼训练（每天2次，每次15~30min，疗程3d以上）或6MWT。爬楼训练或6MWT既是肺康复训练方法，也可以作为患者肺部功能评价指标，临床应用简单广泛。

3.2.5 气道物理廓清技术：气道物理廓清技术指运用物理的方式作用于气流，有助于气管、支气管内的分泌物排出，或促发咳嗽使痰液排出。主要措施包括振动排痰、体位引流、用力呼气技术、咳嗽训练、扩胸运动等。研究证实，胸部物理治疗措施有助于改善动脉血气、肺功能、呼吸困难症状等，所有卧床、痰液较多或COPD患者都应预防性实施胸部物理廓清技术。在协助患者进行有效咳嗽、合理使用黏液溶解剂的同时，必要时可支气管镜辅助吸痰促使痰液充分排出。有痰液排出时送痰培养，以备选用敏感抗菌药物。

3.2.6 雾化吸入用药：①雾化吸入用药的目的和意义。雾化吸入药物主要有三大类，吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid, ICS）、支气管扩张剂和黏液溶解剂，术前应用雾化吸入药物能改善气道高反应性，利于清除气道内分泌物，提高肺功能，术中应用可避免或降低气管插管后咽喉部并发症，如气道痉挛的发生，术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。文献也证实围手术期应用黏液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例。②雾化吸入适用人群。对有呼吸系统高危因素的患者，或者已明确罹患慢性呼吸道疾病的患者术前即可开始雾化吸入用药。分泌物过多、痰液黏稠和排痰困难的患者尤其强调应用黏液溶解剂。③雾化吸入药物选择和使用方法。ICS：丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，虽药效学、药动学等存在差异作用，但机制及适应证都相似，一般丙酸倍氯米松1.6mg/次，每天2~3次；布地奈德2mg/次，每天2～3次。雾化支气管扩张药：沙丁胺醇（吸入用硫酸沙丁胺醇溶液）、特布他林（硫酸特布他林雾化液）、异丙托溴铵（异丙托溴铵雾化吸入溶液）。建议术前2~5d开始使用，每隔6h雾化吸入1次，异丙托溴铵每次0.5mg，手术当天进入手术室之前雾化吸入，术后建议及早雾化吸入，24h后建议每隔6h雾化吸入1次，连续用药3~7 d或至呼吸系统高危因素稳定。④雾化吸入黏液溶解剂：乙酰半胱氨酸和氨溴索。吸入用氨溴索成人每次2~3ml，一日吸入1~2次（15~45mg/d）；乙酰半胱氨酸每次300mg（3ml），每天雾化吸入1~2次，围手术期持续3~10d或痰液基本控制。

4.术中呼吸系统并存基础疾病管理

4.1 麻醉方式选择

骨科麻醉方式多样，应根据患者具体情况个体化选择，目标是围手术期镇痛充分而减轻应激反应，血流动力学平稳以维持重要脏器功能。可根据患者具体情况和手术要求选择麻醉方式。合理应用全身麻醉的药物，不会对患者造成明显的血流动力学变化和心肺功能改变，区域麻醉（包括椎内麻醉及神经阻滞）或联合浅全身麻醉也是较好的麻醉方法选择，还可以保护老年患者脆弱脑功能。

4.2 困难气道的管理

骨关节疾病如强直性脊柱炎、类风湿关节炎等患者常合并困难气道。这些患者插管时易出现声门暴露困难，反复插管可致低氧、组织水肿、出血，处理不当易导致无法通气无法插管的气道紧急情况。麻醉科医师应学习和掌握多种困难气道的管理策略，在处理困难气道时选用最熟悉和安全的技术，如应用可视喉镜、纤维支气管镜、清醒插管等。对于预料到的困难气道，应设计首选方案和备选方案，至少保证有1名有困难气道处理经验的高年资麻醉医师和1名助手；对于未预料到的困难气道，首先保证可面罩通气，不要轻易尝试多次插管，以免处理不当易导致无法通气无法插管的气道紧急情况。

4.3 气道高反应性的管理

哮喘患者都有气道高反应性，非哮喘患者，如高敏体质、COPD、长期吸烟、呼吸道感染等也可存在气道高反应性，儿童等气道反应性也较成人高，近期上呼吸道感染将明显增加气道反应性，存在这些情况的患者，须严格掌握拔管指征，多模式镇痛提高拔管成功率。对于2年内发生过哮喘，或2~3周内慢性支气管炎急性发作但目前处于缓解期的患者，术前可给予静脉滴注甲基强的松龙1.0~1.5mg/kg治疗3d，术后24h停药。麻醉方式首选局部麻醉，包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或神经阻滞等，尽量避免气管内插管。必须行插管全身麻醉者，在插管前可给予利多卡因或丁卡因喷雾行舌根和会厌周围表面麻醉，暴露声门后可喉麻管喷入利多卡因或丁卡因，以降低气道反应性。药物选择方面，应避免导致组胺释放的药物如阿曲库铵等。术中实施低潮气量+中度呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）的机械通气策略。若发生支气管痉挛，临床表现为气道阻力突然增高，听诊双肺哮鸣音，脉搏氧饱和度进行性下降等，处理方法为立即纯氧通气，经静脉给予肾上腺素5～10µg，琥珀氢化可的松50～100mg，或气管内喷入肾上腺素0.1mg，必要时可反复给药。

4.4 术中低氧血症

低氧血症指吸空气状态下，动脉血氧分压＜60mmHg，或脉搏氧饱和度＜90%。术中低氧血症应从患者、麻醉机和连接管路三方面找原因：患者是否存在导致低氧的因素如气道高反应性、肺水肿、肺栓塞等，是否合并低蛋白血症，是否大量输血而发生输血相关肺损伤等，针对病因制定解决方案；麻醉机是否工作正常，呼吸参数是否设置合理，有无高压或低压报警；连接管路是否均在正确位置，有无管路打折等。

5.术后呼吸系统相关并发症防治

5.1 呼吸系统常规护理

半卧体位或端坐体位：患者清醒地从手术室或麻醉复苏室返回病房后，保持半卧位可使膈肌下移，膈肌连同下部胸廓活动度均增大，利于通气和气体交换；还可增加回心血量和心输出量，促进全身循环，提高血氧含量，改善全身缺氧情况。另外，气管插管拔除后2~8h内，胃内容物返流和误吸发生率高，如果采取半卧位，能避免返流和误吸，也可促进胃肠蠕动，利于早期恢复饮食。术后全身情况稳定后鼓励患者端坐位。

心电及血氧饱和度监测：术后心电及血氧饱和度监测，可直观了解患者有无缺氧情况，正确指导氧疗，若鼻导管持续低流量吸氧3L/min，血氧饱和度应保持在95%~100%，如小于90%，给予高流量吸氧7~8L/min。术后如果出现血气胸、肺不张、肺栓塞等情况时，患者首先出现胸闷、憋气症状，监测的血氧饱和度随之下降，可为临床抢救和护理提供依据。

氧疗：氧疗是治疗低氧血症的主要方法，包括鼻导管、简易面罩、文丘里面罩、或经鼻高流量氧疗装置。目的在于提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症，确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的，防止呼吸衰竭。骨科择期手术高龄或呼吸系统高风险患者，术后可持续低流量吸氧，对于无高碳酸血症型呼吸衰竭风险的患者，目标氧饱和度是94%~98%，对于70岁以上的老年患者，目标氧饱和度应维持在94%左右。

主动深呼吸、咳嗽锻炼：手术过程中由于患者体位静止及全麻插管等因素，术后肺组织内往往会出现较多的分泌物，如果不通过主动的咳嗽和呼吸功能锻炼将这些痰液咳出，则可能因痰液堵塞气管、支气管导致肺不张；另外痰液积存在肺内，可以导致严重的肺部感染。因此术后患者不但要积极地进行深呼吸、咳嗽锻炼，而且还要尽早进行。

有效镇痛：术后疼痛限制患者咳嗽、坐起和下床活动，导致无法充分排出痰液及气道内分泌物，易发生肺不张和肺部感染。疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗，提倡预防性镇痛和多模式镇痛联合应用。多模式镇痛包括：控制手术创伤、神经阻滞、局部浸润麻醉和镇痛药物。

多饮水：麻醉清醒后鼓励患者多饮水，维持足够血容量，避免因容量不足出现痰液黏稠，不易排出。

术后早期活动：通过端坐、站立或下床活动，膈肌下移，胸腔容积增大，通气状况改善，因此鼓励患者早期下床活动是减少术后肺部并发症的最重要措施，若患者无条件下床，也应尽可能床上端坐。

气道物理廓清技术：所有术后痰量增多、咳嗽无力及COPD患者都应施行肺部廓清，具体措施参考前文。注意对于肺部感染和慢性支气管炎但不伴有分泌大量痰液的患者，气道物理廓清技术不仅没有好处，还有可能带来伤害。

雾化吸入药物：参考前文“雾化吸入用药”，术后序贯治疗，以有效改善肺功能、加速排痰能力恢复，高危患者可采用以ICS为中心的二联（ICS+支气管扩张剂/ICS+黏液溶解剂）或三联雾化方案（ICS+支气管扩张剂+黏液溶解剂）。

抗菌药物应用：骨科择期手术预防性抗菌药物使用不超过24h，但COPD患者症状加重、痰量增加特别是呈脓性时，应延长抗菌药物使用，送痰培养，并根据病情严重程度，结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况尽早改用敏感抗生素。

5.2 术后呼吸系统并发症防治

术后肺不张：对于术前评估有并发肺不张高危风险的患者，如再经历长时间全麻手术，其并发术后肺不张的风险增高，如不及时处理可引起严重的肺部并发症。预防和治疗肺不张应遵循前文介绍的“常规护理和并存疾病控制”措施，积极施行气道廓清技术和肺扩张疗法，通过调动患者主动的吸气潜能或借助诱发性肺量计、呼气末正压或持续气道正压等装置来提高吸气驱动压力，增加潮气量，改善肺内气体分布，最终达到治疗或预防肺扩张不全的目的。当痰液黏稠、不易咳出时，还可结合应用黏液溶解剂使痰变稀薄易于咳出，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml/次，每天2次。若肺不张伴感染时，应按肺部感染处理。

肺部感染：手术后和创伤后肺通气不足，膈肌活动差，咳嗽反射受损或受抑制，支气管痉挛和脱水等综合因素引起支气管分泌物滞留，进而发生肺部感染，其死亡风险显著增加。主要治疗办法是针对病原体使用抗菌药物，常用咳嗽排出深部痰液做细菌培养，更推荐使用纤支镜取气管内吸出物或支气管吸出物。在未获得菌源学证据之前，初始治疗只能经验性选择抗菌药物，其关键是确定患者是否为多重耐药菌（multidrug resistant，MDR）感染，从而判断是否有必要使用广谱抗生素。根据Brito等抗菌药物选择建议，骨科择期大手术的患者，一般仅有0~1个MDR危险因素，推荐使用β内酰胺联合大环内酯或喹诺酮类抗生素进行经验性治疗。对于那些危险因素≥2个，则推荐联合使用对铜绿假单胞菌有效的β内酰胺及喹诺酮(或氨基糖甙)，并可根据具体情况加用利奈唑胺或万古霉素。抗菌药物使用疗程目前推荐7~8d的短疗程，但应监测炎性指标，根据红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6和降钙素原水平变化动态调整。

肺水肿：骨科择期手术对胃肠道影响较小，围手术期应尽量降低对一日三餐饮食节律的干扰，在满足麻醉要求前提下，缩短术前禁食禁饮时间，术后尽早进食，鼓励经口摄入。如果补液过多，容量负荷过度，可能导致肺水肿及一系列并发症，应立即应用利尿剂、血管扩张药，以降低心脏前后负荷和肺毛细血管压。另外应用糖皮质激素可以抑制炎症反应，还可促进肺水肿消退，必要时机械通气改善氧合。低氧血症：低氧血症可导致严重后果，若动脉血氧分压＜60mmHg，或脉搏氧饱和度＜90%。须立即寻找原因并及时处理。从麻醉角度，了解插管拔管期间是否有返流误吸，是否肌松药、阿片类药物或镇静剂代谢不全，术中是否输液过多导致肺水肿等；从手术角度，了解是否长时间手术固定体位导致肺不张，手术过程中是否伤及胸膜发生气胸等；从患者角度，了解是否因疼痛导致呼吸过浅的限制性通气功能障碍，是否安置镇痛泵而发生阿片类药物的呼吸抑制，是否发生术后肺栓塞等。寻找到原因后，根据情况进行治疗。

哮喘和支气管痉挛急性发作：既往有哮喘病史的患者，围手术期应随身携带常用支气管哮喘喷雾剂；这些患者术后出现支气管痉挛的概率显著升高，多数与麻醉插管、麻醉深度、药物及分泌物对呼吸道的刺激有关，一旦哮喘发作，立即应用支气管哮喘喷雾剂。无哮喘史患者发生哮喘，首先要快速明确诊断，去除诱因，麻醉状态下可给予小剂量肾上腺素（5～10µg）静脉推注并持续泵注肾上腺素。住院患者发生支气管痉挛，立即加压给氧（包括面罩、无创呼吸机或气管插管）维持血氧饱和度，以避免重要脏器缺氧。同时予氢化可的松100~200mg，静脉联合吸入β2受体激动剂，推荐和胆碱能受体拮抗剂联合雾化，静脉给与氨茶碱类药物，紧急时给肾上腺素0.1mg静脉注射。疗效评价主要关注呼吸困难是否解除和血气检查结果。

6.新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情常态化

防控下围手术期呼吸道注意事项当前COVID-19疫情已进入常态化防控阶段。人类并没有针对此病毒有特异性免疫抗体，各个年龄阶段均可被感染，但是老年人和有慢性基础疾病者一旦感染，预后可能更差，病房人群相对集中，容易发生人传人，尤其需要注意呼吸道管理。

6.1 术前相关检查

患者和陪伴者必须提供 COVID-19 核酸检查正常报告，骨科术前常规胸部正侧位摄片可改为常规胸部CT扫描。

6.2 病房环境管理

应该对进入病房的所有人员，包括医务人员、陪护人员、工勤人员等进行体温监测并登记，体温≥37.3℃不允许进入病房陪护；限制病区人员流动，注意保持病床距离，避免加床。

6.3 强调佩戴口罩

应该为未佩戴或佩戴口罩不合格的患者和陪伴人员提供口罩，使用普通医用外科口罩即可，不建议使用N95口罩，尤其有COPD、哮喘等基础呼吸道疾病患者，因为可能导致呼吸困难。

6.4 掩口鼻咳嗽锻炼

告知患者进行深呼吸咳嗽锻炼时，必须佩戴口罩，并使用纸巾遮掩口鼻，预防交叉感染。接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手，做好手卫生。

6.5 术后监测

注意观察体温升高、呼吸困难及氧饱和度下降等情况，及时与术后肺不张、肺栓塞等并发症相鉴别，体温超过38℃应行COVID-19 咽拭子核酸检测及胸部CT检查。

6.6 推进加速康复外科诊疗模式

通过开展加速康复工作，缩短住院时间；加强患者和家属宣教，学会居家锻炼方法；出院后根据情况选择就近择院复诊或远程随访，如电话、视频连线等方式，避免患者来院聚集。

参考文献：略