摘要

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种高致残性关节疾病，多见于65岁以上老年人，但已呈现年轻化的趋势。和老年患者不同，年轻患者对全膝关节置换的临床疗效并不满意，且面临二次或多次手术翻修的风险。因此，更应当关注年轻患者的保膝治疗。保膝治疗旨在缓解疼痛，改善功能，延缓或者阻止软骨退化的进展，提高生活质量；如有可能，再生受损的软骨。本文遵循个体化、阶梯化治疗的原则，对年轻 KOA 患者的保膝治疗措施进行综述。

关键词：膝关节骨关节炎，保膝治疗，研究进展

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种高致残性关节疾病，多见于65岁以上老年人，但已呈现年轻化的趋势。美国流行病学调查显示：症状性KOA人数达1400万，一半以上为65岁以下的患者。终末期的KOA，常需要行全膝关节置换术 （total knee arthroplasty, TKA）。该术式可有效缓解疼痛，改善关节功能，但至少20%的患者对TKA术后功能不满意。

目前，在接受TKA治疗的人群中，60岁以下患者占15%，并且有增加的趋势。与老年患者相比，年轻患者TKA术后不满意率更高，假体生存率更低，翻修率更高。一项多中心研究纳入661例60岁以下行TKA治疗的患者，结果显示：术后顽固性疼痛和僵硬感发生率为分别为33% 和41%，而且50% 的人无法重返体育和休闲活动。McCalden等对6275例TKA随访发现，55岁以下患者5年和10年假体生存率明显低于其他年龄段。Bayliss等对54276例TKA进行了最长20年的随访，发现50~54岁患者TKA术后的翻修率为35.0%，而70岁以上患者的翻修率为4.4%。除此之外，年轻KOA患者还具有预期寿命更长，活动量更大，对手术的期望值更高，需一次或多次手术翻修等特点。

因此，对于年轻KOA患者，在治疗策略上除了“换膝”，更应重视“保膝”。理想的保膝治疗，既能有效镇痛，改善关节功能，还能延缓或者阻止软骨退化的进展，提高生活质量，如有可能，再生受损的软骨。本文遵循个体化、阶梯化治疗理念，回顾年轻KOA患者保膝治疗进展，旨在为临床治疗提供参考。

1 非手术治疗

1.1 非药物治疗

对KOA患者进行健康教育，为他们提供疾病进展过程、危险因素、治疗、预后等方面的科普知识，利于患者进行自我健康管理，并提高对医生建议的依从性。指导患者控制体重、参加合理的体育运动，加强膝关节周围肌肉力量训练，配合物理治疗、支具保护，辅助使用助行器械等。通过肌力训练和物理治疗增强下肢肌力，能够减轻运动时膝关节的负荷和压力。Fransen等的Meta分析发现，与非运动者相比，合理运动可有效缓解膝关节疼痛，提高生活质量。经非药物治疗无效者，风险评估后可考虑药物治疗。

1.2 药物治疗

1.2.1 口服或外用非甾体类药物（nonsteroidal anti inflammatory medications, NSAIDs）

美国的统计数据表明，口服NSAIDs是治疗KOA最常用的治疗方法，比例为65% 。在优化选择NSAIDs的品种和剂量方面，一项纳入74篇RCTs的网状Meta分析推荐双氯芬酸钠150mg/d口服。然而，口服NSAIDs增加了上消化道、肾、心血管疾病的风险。口服日常剂量NSAIDs，上消化道出血的风险增加了4倍，选择性COX-2抑制剂使大血管事件的发生率增加了1/3。除了NSAIDs口服治疗外，局部外用NSAIDs也是常用的治疗措施。文献研究表明，二者镇痛效果相当，后者的并发症较少，但需注意皮肤的过敏反应。

1.2.2 镇痛药物

对NSAIDs治疗无效、禁忌或不耐受者，可选择对乙酰氨基酚、阿片类药物或复方制剂治疗。阿片类药物治疗KOA的有效性和安全性广受关注。研究表明：就镇痛效果而言，阿片类药物和NSAIDs疗效相当。但是，服用阿片类药物者戒断反应的发生率是其他患者的4倍，而且发生严重并发症（骨折、心血管事件）的风险要高出3倍。

1.2.3 氨基葡萄糖

氨基葡萄糖可缓解疼痛，改善关节功能，延缓病程，副作用较少，用于早中期KOA的替代治疗。然而，由于临床随机对照试验表明氨基葡萄糖的疗效与安慰剂相似，不同的治疗指南对其临床应用的推荐程度不同。

1.2.4 关节腔注射

关节腔内注射的药物一般包括镇痛类药物、局部麻醉剂、透明质酸钠（hyaluronic acid, HA）、糖皮质激素类药物或者联合注射。20世纪80年代，基础研究表明关节囊中存在阿片类受体，这一发现引起了对关节腔内注射镇痛类药物的研究，如酮咯酸、吗啡和局部麻醉剂等。免疫组化和流式细胞术检查发现注射镇痛药物加速软骨细胞的凋亡和坏死，加重骨关节炎的症状。关节腔注射HA的目的是恢复关节液的粘弹性，发挥其抗炎和保护关节软骨的功能。一项Cochrane系统评价发现，与安慰剂相比，HA可缓解关节疼痛和改善关节功能，但其他的Meta分析得出了相悖的结论。糖皮质激素类药物常用于控制KOA的炎性症状。Juni 等的系统评价认为，关节内注射糖皮质激素可缓解短期疼痛（<6个月），随着时间的推移，疗效逐渐减弱。一项高质量的RCT发现：重复（每年4次，超过2年）关节腔内注入40mg糖皮质激素的患者，关节软骨体积损失大于注射生理盐水组。联合疗法是指同时注射两种或者两种以上药物，通过它们的协同作用来增强疗效。常用的联合治疗包括糖皮质激素类和HA联合注射。de Campos等通过对比HA是否联合曲安奈德注射液证明，联合用药镇痛更快速。Saturveithan等研究表明，与单纯使用富含血小板血浆或HA相比，二者联合疗效更显著。

1.3 其他治疗

1.3.1 富含血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）

PRP来源于自体全血，经体外处理后形成富含血小板成分的制剂，含有生物活性生长因子，可促进受损软骨的修复。Dai等评价了PRP治疗KOA的有效性，关节腔注射PRP可显著缓解疼痛和改善关节功能。Laudy等评价了该疗法的安全性，注射 PRP不增加不良事件的发生率。然而，在血小板治疗浓度、适应证、最佳注射次数和间隔时间等方面，不同试验间存在着较高的异质性。

1.3.2 间充质干细胞（mesenchymalstemcells, MSCs）

随着组织再生工程研究的深入，MSCs作为一种具有多向分化潜能的种子细胞，逐步展现出在KOA治疗中的优势。Pas等的系统评价（6篇RCTs和病例对照研究）表明，MSCs膝关节腔注射能够降低疼痛和改善功能。目前，对其作用机制及长期疗效尚无高质量的证据。

2 手术治疗

2.1 胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy, HTO）

HTO适用于胫骨近端内翻畸形的KOA患者。其理论基础是：通过矫正胫骨近端的内翻畸形来纠正下肢力线异常，减轻病变间室的负荷，减少炎症因子的释放，从而达到控制疼痛和延缓病程进展的目的。一项纳入了21篇RCTs的Cochrane系统评认为，与其他治疗措施相比，HTO可有效缓解内侧间室KOA患者的疼痛。芬兰国家注册中心的数据显示，3195例HTO术后5年生存率为89%，10年生存率为73%；相对于大于50岁的患者，50岁以下患者的生存率更高。当HTO保膝失败改行TKA时，手术难度可能会增加，但其膝关节功能、假体生存率以及并发症发生率与初次TKA均无差异。

2.2 腓骨近端截骨术（proximal fibular osteotomy,PFO）

根据“不均匀沉降”理论，张英泽提出PFO用于内侧间室KOA保膝的理念。该术式操作简单，创伤小，出血少，术后即刻平衡内侧胫骨平台负荷，有效缓解疼痛。但其疗效缺乏可靠循证医学证据，而且存在术中损伤腓总神经或腓浅神经，术后踝关节不稳的可能性，仍需进一步观察其远期疗效。

2.3 股骨远端截骨术（femur distal osteotomy, FDO）

FDO多用于膝外翻畸形引起的KOA。由于病变主要累及外侧间室，通过股骨远端内侧闭合截骨或者外侧开放截骨，改善下肢力线，改变膝关节负荷分布而缓解疼痛。Buda等对32例膝外翻患者（41.4±11.2岁） 行股骨远端内侧闭合截骨术，经过（62.21±15.65）个月随访发现，关节功能明显改善。此外，该术式还有利于改善髌骨轨迹。Ekeland等对24例类似的患者行外侧开放截骨术，取得了与内侧闭合截骨相似的疗效。Chahla等的Meta分析显示，两种术式10年生存率相似。术后存在截骨处不愈合、内固定物刺激、接骨板断裂、局部血肿形成等风险。

2.4 单髁膝关节置换术 （unicompartmentalknee arthroplasty, UKA）

UKA的经典适应证为前内侧骨关节炎（anteromedial osteoarthritis, AMOA）。UKA仅对病变间室进行表面置换，可保留膝关节骨量，保存所有主要韧带的功能，术后膝关节功能和本体感觉丢失少。随着手术适应证选择、假体设计和手术技术的改进，UKA术后并发症发生率更低，患者自我满意度更高，而且长期的随访表明其临床疗效不差于TKA。但是，UKA的翻修率较TKA高。澳大利亚和瑞典的国家注册中心16000例65岁以下KOA患者的数据显示，65岁以下患者的UKA翻修风险明显更高，55~64岁组和55岁以下组患者术后 7 年的翻修率分别为19%和12%。

3 结论

对于年轻KOA患者，遵循KOA病理发展特点，采取个体化、阶梯化治疗，避免将一个本可自然重建的关节过早被人工关节所替代。早、中期，重视健康教育，通过患者自我健康管理、关节功能锻炼、物理治疗、药物治疗及细胞治疗等多模式综合治疗。终末期，对关节外畸形者，通过截骨手术纠正下肢力线异常，多能有效延缓疾病进程，从而延缓甚至避免关节置换。对于AMOA患者，UKA仅对病变间室进行表面置换，更多的保留了膝关节自身的功能。

参考文献：略