文章摘要显示：2018年瑞士Bern大学医院：髋臼周围截骨(PAO)术后三分之一的髋关节可存活 30 年，临床效果良好，无关节炎进展，也没有转换为全髋关节置换术。

作者：Till Dominic Lerch, Simon Damian Steppacher, Emanuel Francis Liechti, Moritz Tannast, Klaus Arno Siebenrock.

译者：陶可(北京大学人民医院骨关节科)

背景：自1984年首次描述以来，髋臼周围截骨术 (PAO) 已成为髋关节发育不良的公认治疗方法。几项长期研究已经证明了该手术治疗的有效性，但尚未报告该程序的30年存活率。由于这些患者在手术时通常非常年轻，因此长期随访和识别与预后不良相关的因素可能有助于改善患者的选择。在这项研究中，我们评估了在开发该术式的医院进行手术的前 63 名患者(75 髋)的平均 30 年结果。

目的：观察在创立该手术的医院接受PAO的最初一组髋关节发育不良患者，我们询问：(1) 没有转换为THA、骨关节炎的放射学进展和/或Merle d'Aubigné-Postel评分<15的累积30年生存率是多少? (2) 髋关节功能改善，疼痛减轻了吗? (3) 放射影像学骨关节炎有进展吗? (4) 与三个终点中的一个或多个相关的因素是什么：THA、骨关节炎的放射学进展和/或Merle d'Aubigné-Postel评分<15?

方法：回顾性评估了1984 年至1987年因髋关节发育不良而接受PAO的前63名患者(75髋)。手术患者的平均年龄为 29 岁(范围，13-56 岁)，术前 24% 的患者出现晚期骨关节炎(Tönnis ³ 1 级)。 31% 的人之前曾进行过手术以尝试足够的覆盖范围。所有患者都被邀请在手术后 30 年进行定期的临床和放射学随访。当时，髋关节发育不良是 PAO 的唯一指征，没有髋臼后倾的患者是 PAO 的第二个指征。今天，被包括在内。在此期间，没有对髋臼Y型软骨闭合的患者进行髋关节发育不良的其他手术治疗。18 髋(24%)术前存在晚期骨关节炎(根据 Tönnis ≥ 2 级)，22 名患者(23 髋 [31%])既往进行过股骨和/或髋臼手术。在最近的随访中，39 名患者(42 髋 [56%])转换为 THA，1 名患者(1 髋 [1%])进行了髋关节融合。2名患者(3髋 [4%])在术后 6 年和 16 年死于与手术无关的原因，随访顺利。其余 21 名患者(29 髋)的平均随访时间为 29 年(范围，27-32 年)。其中，有 5 名患者(6 髋 [8%])在最近的随访中没有回来，只有一份问卷可用。如果三个终点中的任何一个发生了，包括转换为 THA、根据 Tönnis 的骨关节炎进展至少一个等级和/或 Merle d'Aubigné-Postel 评分 < 15，则根据 Kaplan-Meier 计算髋关节的累积存活率。使用 Merle d'Aubigné-Postel 评分、Harris 髋关节评分、跛行以及前后撞击测试评估髋部疼痛和功能。放射学骨关节炎的进展用 Tönnis 分级进行评估。Cox 回归模型用于计算与先前定义的终点相关的因素。

结果：在 30 年时，没有转换为 THA、骨关节炎的放射学进展和/或 Merle d'Aubigné-Postel 评分 < 15 的累积存活率为 29%(95% 置信区间，17%-42%)。Merle d'Aubigné-Postel(15 ± 2 对 16 ± 2，p = 0.144)或 Harris 髋关节评分(83 ± 11 对 85 ± 17，p = 0.602)均未发现改善。在 30 年的随访中，前部撞击试验阳性的百分比(39% 对 14%，p = 0.005)下降，而后部撞击试验阳性的百分比(14% 对 3%，p = 0.592)没有降低。在 30 年的随访中，阳性跛行的百分比从术前的 66% 下降到 18%(p < 0.001)。平均骨关节炎分级 (Tönnis) 从术前的 0.8 ± 1 (0-3) 增加到 30 年随访时的 2.1 ± 1 (0-3) (p < 0.001)。发现与定义为 THA、骨关节炎放射学进展和/或 Merle d'Aubigné-Postel 评分 < 15 的不良结果相关的 10 个因素：术前年龄 > 40 岁(风险比 [HR] 4.3 [3.7-4.9])，a术前 Merle d'Aubigné-Postel 评分 < 15(HR 4.1 [3.5-4.6])，术前 Harris 髋关节评分 < 70(HR 5.8 [5.2-6.4])，术前跛行(HR 1.7 [1.4-1.9])，存在术前前方撞击试验阳性(HR 3.6 [3.1-4.2])，术前后方撞击试验阳性(HR 2.5 [1.7-3.2])，术前内旋<20°(HR 4.3 [3.7-4.9]) ])，术前 Tönnis 等级 > 1(HR 5.7 [5.0-6.4])，术后前方覆盖率 > 27%(HR 3.2 [2.5-3.9])，术后髋臼后倾(HR 4.8 [3.4-6.3])。

结论：术后 30 年，29% 的因髋关节发育不良接受 PAO 的髋关节可以保留，但 70% 以上会发展为进行性骨关节炎、疼痛和/或接受 THA。髋臼周围截骨术是治疗具有髋臼Y型软骨闭合的特定年轻患者的症状性髋关节发育不良的有效技术。患有晚期关节退行性变的髋关节(Tönnis 等级 ≥ 2 级骨关节炎)不应使用 PAO 治疗。术后前方髋臼过度覆盖或术后髋臼后倾与关节存活率降低有关。

表 1. 患者系列的人口统计学和放射学数据

连续参数的值表示为平均值±SD，括号中为范围。

表 2 患者系列的手术相关数据

图 1 显示了 30 年 PAO 随访研究的患者选择。 * 与手术无关，术后 6 年和 16 年随访顺利;患者没有返回进行 30 年的随访，而是返回了一份带有临床评分的问卷。这些患者在手术后 11 至 21 年进行了最后一次临床和放射学随访。

表 3. 所有 63 名患者(75 髋)在术前和术后状态下患者系列的影像学数据

图 2 显示了 PAO 后直至随访 30 年的髋关节存活率。终点定义为转换为 THA、骨关节炎进展和 Merle d’Aubigne’-Postel [8] 评分<15。数值表示为每 10 年间隔的累积存活率，括号内为 95% 置信区间 (CI)。

图 3 显示了根据 Tonnis 分级 [51] 进行 PAO 的髋关节术前骨关节炎的分布。在 30 年的随访中，根据术前骨关节炎的分级显示骨关节炎的进展或转换为 THA。

表 4 术前及 10、20、30 年随访时存活的髋关节临床结果

连续参数的值表示为平均值±SD，括号内为范围; * 与术前状态相比有显着差异; 10 年和 20 年结果之间的显着差异; 20 年和 30 年结果之间的显着差异; § 10 年和 30 年结果之间的显着差异。

表 5. 与不良结果相关的因素和相应的风险比

终点定义为转换为THA、骨关节炎进展或Merle d’Aubigne’-Postel评分<15 分;* 单变量分析;多变量分析;根据Tannast等人的参考值，后倾定义为前方覆盖率>27%，后方覆盖率<36%。

图 4A-C 30 年的存活率取决于与终点相关的不同因素(THA、骨关节炎的进展 [OA] 和 Merle d’Aubigne’-Postel 评分<15)。 (A) 髋关节术前年龄<20岁，30年生存率为56%，而术前年龄>45岁，30年无髋关节存活。(B) 没有术前骨关节炎的髋关节在 30 年时的存活率为 42%，而根据 Tönnis 分级 ≥ 2 的术前骨关节炎评分为 8%。(C) 术前有 47% 的髋关节HHS>90 存活 30 年，而 HHS <70 的髋关节存活率为 4%。

图 5A-E (A) 一名 15 岁女性患者出现髋关节发育不良和关节半脱位(Shenton 线断裂)。 (B) 接受PAO 以增加股骨头覆盖率。在 10 年 (C)、20 年 (D) 和 30 年随访 (E) 时，关节间隙保存良好，患者就诊时没有髋关节疼痛(Merle d'Au bigne´-Postel 评分 18)。

图 6A-E (A) 一名 28 岁女性因髋关节发育不良就诊，关节间隙存在。 (B) 12 年后患者出现完全关节间隙变窄和股骨头囊性改变。 (C) 尽管术前关节发生了退变，但仍进行了 PAO 以改善股骨头覆盖率。术后关节间隙宽度有所改善。(D) 在 PAO 后 13 年的随访中，关节显示出明显的骨关节炎进展，并且 (E) 转换为 THA。

表 6. 有关髋关节发育不良的骨盆截骨术与髋关节存活失败相关因素的精选文献

图 7 气泡图显示了随访时间、研究规模(气泡大小)、治疗(颜色)和生存率，其中转换为 THA 作为所选文献的唯一终点 [1– 3, 7, 11, 12, 14–16, 19, 20, 23, 25, 31–35, 39, 41, 44, 45, 52–54, 56, 57] 用于髋关节发育不良的骨盆截骨术。灰线代表来自瑞典髋关节登记处 [10] 的 50 岁以下女性患者进行 THA 的存活率，以与骨盆截骨术进行比较。

文献出处：Till Dominic Lerch, Simon Damian Steppacher, Emanuel Francis Liechti, Moritz Tannast, Klaus Arno Siebenrock. One-third of Hips After Periacetabular Osteotomy Survive 30 Years With Good Clinical Results, No Progression of Arthritis, or Conversion to THA. Clin Orthop Relat Res. 2017 Apr;475(4):1154-1168. doi: 10.1007/s11999-016-5169-5.

One-third of Hips After Periacetabular Osteotomy Survive 30 Years With Good Clinical Results, No Progression of Arthritis, or Conversion to THA.

Abstract

Background: Since its first description in 1984, periacetabular osteotomy (PAO) has become an accepted treatment for hip dysplasia. The 30-year survivorship with this procedure has not been reported. Because these patients are often very young at the time of surgery, long-term followup and identification of factors associated with poor outcome could help to improve patient selection.

Questions/purposes: Looking at the initial group of patients with hip dysplasia undergoing PAO at the originator's institution, we asked: (1) What is the cumulative 30-year survival rate free from conversion to THA, radiographic progression of osteoarthritis, and/or a Merle d'Aubigné-Postel score < 15? (2) Did hip function improve and pain decrease? (3) Did radiographic osteoarthritis progress? (4) What are the factors associated with one or more of the three endpoints: THA, radiographic progression of osteoarthritis, and/or Merle d'Aubigné-Postel score < 15?

Methods: We retrospectively evaluated the first 63 patients (75 hips) who underwent PAO for hip dysplasia between 1984 and 1987. At that time, hip dysplasia was the only indication for PAO and no patients with acetabular retroversion, the second indication for a PAO performed today, were included. During that period, no other surgical treatment for hip dysplasia in patients with closed triradiate cartilage was performed. Advanced osteoarthritis (≥ Grade 2 according to Tönnis) was present preoperatively in 18 hips (24%) and 22 patients (23 hips [31%]) had previous femoral and/or acetabular surgery. Thirty-nine patients (42 hips [56%]) were converted to a THA and one patient (one hip [1%]) had hip fusion at latest followup. Two patients (three hips [4%]) died from a cause unrelated to surgery 6 and 16 years after surgery with an uneventful followup. From the remaining 21 patients (29 hips), the mean followup was 29 years (range, 27-32 years). Of those, five patients (six hips [8%]) did not return for the most recent followup and only a questionnaire was available. The cumulative survivorship of the hip according to Kaplan-Meier was calculated if any of the three endpoints, including conversion to THA, progression of osteoarthritis by at least one grade according to Tönnis, and/or a Merle d'Aubigné-Postel score < 15, occurred. Hip pain and function were assessed with Merle d'Aubigné-Postel score, Harris hip score, limp, and anterior and posterior impingement tests. Progression of radiographic osteoarthritis was assessed with Tönnis grades. A Cox regression model was used to calculate factors associated with the previously defined endpoints.

Results: The cumulative survivorship free from conversion to THA, radiographic progression of osteoarthritis, and/or Merle d'Aubigné-Postel score < 15 was 29% (95% confidence interval, 17%-42%) at 30 years. No improvement was found for either the Merle d'Aubigné-Postel (15 ± 2 versus 16 ± 2, p = 0.144) or Harris hip score (83 ± 11 versus 85 ± 17, p = 0.602). The percentage of a positive anterior impingement test (39% versus 14%, p = 0.005) decreased at 30-year followup, whereas the percentage of a positive posterior impingement test (14% versus 3%, p = 0.592) did not decrease. The percentage of positive limp decreased from preoperatively 66% to 18% at 30-year followup (p < 0.001). Mean osteoarthritis grade (Tönnis) increased from preoperatively 0.8 ± 1 (0-3) to 2.1 ± 1 (0-3) at 30-year followup (p < 0.001). Ten factors associated with poor outcome defined as THA, radiographic progression of osteoarthritis, and/or Merle d'Aubigné-Postel score < 15 were found: preoperative age > 40 years (hazard ratio [HR] 4.3 [3.7-4.9]), a preoperative Merle d'Aubigné-Postel score < 15 (HR 4.1 [3.5-4.6]), a preoperative Harris hip score < 70 (HR 5.8 [5.2-6.4]), preoperative limp (HR 1.7 [1.4-1.9]), presence of a preoperative positive anterior impingement test (HR 3.6 [3.1-4.2]), presence of a preoperative positive posterior impingement test (HR 2.5 [1.7-3.2]), a preoperative internal rotation of < 20° (HR 4.3 [3.7-4.9]), a preoperative Tönnis Grade > 1 (HR 5.7 [5.0-6.4]), a postoperative anterior coverage > 27% (HR 3.2 [2.5-3.9]), and a postoperative acetabular retroversion (HR 4.8 [3.4-6.3]).

Conclusions: Thirty years postoperatively, 29% of hips undergoing PAO for hip dysplasia can be preserved, but more than 70% will develop progressive osteoarthritis, pain, and/or undergo THA. Periacetabular osteotomy is an effective technique to treat symptomatic hip dysplasia in selected and young patients with closed triradiate cartilage. Hips with advanced joint degeneration (osteoarthritis Tönnis Grade ≥ 2) should not be treated with PAO. Postoperative anterior acetabular overcoverage or postoperative acetabular retroversion were associated with decreased joint survival.