来源：中国骨与关节损伤杂志2021年6月第36卷第6期

作者：朱春晖，周维波，吴昊，卢耀军

医院：南京医科大学附属常州第二人民医院骨科

摘要

目的：探讨踝关节骨折手术入路及内固定方法的选择，总结踝关节骨折手术方法和需要遵循的原则。

方法：回顾性分析自2010-01—2018-12采用手术治疗的287例踝关节骨折，内侧入路联合后外侧入路手术64例，33例外踝骨折选择外踝后侧钢板固定，31例选择外踝外侧钢板固定；49例后踝骨折选用空心钉固定，15例选用桡骨远端掌侧钢板固定；40例内踝骨折选用空心钉固定，8例选用张力带钢丝固定，6例选用桡骨远端背侧钢板固定，6例选用1/3管形钢板固定。内侧入路联合外侧入路手术223例，外踝骨折均采用外踝外侧钢板固定；189例内踝骨折采用空心钉固定，22例采用张力带钢丝固定，12例选用桡骨远端背侧钢板固定；130例后踝骨折不固定，93例采用前踝外侧小切口空心钉内固定后踝骨折。

结果：287例均获得随访，随访时间至少2年。所有患者骨折均愈合，愈合时间6~15个月，平均9个月。末次随访时采用踝与后足功能AOFAS评分系统评定疗效：优275例，良8例，可3例，差1例。

结论：踝关节骨折手术入路和固定方法选择应该综合考虑踝关节周围皮肤情况、患者年龄、骨质疏松程度、骨折块大小、骨折块形态、踝关节周围韧带损伤情况、踝关节稳定性情况作出个性化的合理选择。

关键词：踝关节骨折；后踝骨折；内踝骨折；外踝骨折；手术入路；内固定；钢板；空心钉

踝关节骨折损伤机制复杂，其治疗方式选择是骨科医师面临的巨大挑战。踝关节骨折常规采用手术治疗为主，而手术入路与内固定物选择至关重要。笔者回顾性分析自2010-01—2018-12采用手术治疗的287例踝关节骨折，总结踝关节骨折的手术方法和需要遵循的原则，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组287例（302踝），男185例（195踝），女102例（107踝）；年龄5~87岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤181例，高处坠落伤41例，重物压砸伤25例，其他伤40例。踝关节骨折按Lauge-Han-sen分型：旋后内收型31例，旋后外旋型136例，旋前外展型66例，旋前外旋型54例。开放性骨折32踝，闭合性骨折270踝。受伤至手术时间为3~7d，平均

4.5d。

1.2 手术方法

内侧入路联合后外侧入路手术64例，后外侧入路可以解决外踝和后踝骨折固定问题，分别在腓骨长短肌两侧肌间隙分离显露外踝和后踝，复位并固定外踝和后踝；33例外踝骨折选择外踝后侧钢板固定，31例外踝骨折选择外踝外侧钢板固定；49例后踝骨折选用空心钉固定，15例后踝骨折选用桡骨远端掌侧钢板固定，12例附加膝关节T形钢板固定；40例内踝骨折选用空心钉固定，8例内踝骨折选用张力带钢丝固定，6例内踝骨折选用桡骨远端背侧钢板固定，6例内踝骨折选用1/3管形钢板固定。内侧入路联合外侧入路手术223例，外踝骨折均采用外踝外侧钢板固定；189例内踝骨折采用空心钉固定，22例内踝骨折采用张力带钢丝固定，12例内踝骨折选用桡骨远端背侧钢板固定；130例后踝骨折不固定，93例采用前踝外侧小切口空心钉内固定后踝骨折；5例一期外固定架联合外踝克氏针固定，待皮肤软组织稳定后二期再行内踝与后踝骨折固定。

2 结果

287例均获得随访，随访时间至少2年（图1）。所有患者骨折均愈合，愈合时间6~15个月，平均9个月。末次随访时采用踝与后足功能AOFAS 评分系统评定疗效：优275例，良8例，可3例，差1例。踝与后足功能AOFAS评分为差的1例为开放性旋前外旋型踝关节骨折，软组织缺损予以游离皮瓣移植，合并骨质疏松，治疗周期长，术后随访踝关节功能差，AOFAS评分为44分。

图

图1 Lauge-Hansen旋后外旋型踝关节骨折后外侧入路钢板螺钉内固定手术前后X线片

3 讨论

踝关节骨折手术入路和固定方法选择应该综合考虑踝关节周围皮肤情况、患者年龄、骨质疏松程度、骨折块大小、骨折块形态、踝关节周围韧带损伤情况、踝关节稳定性情况作出个性化的合理选择。踝关节周围软组织较少，要特别重视皮肤软组织的保护，开放性骨折患者原则上采用克氏针有限固定联合外固定架固定，等皮肤软组织情况允许后行最终手术。闭合性骨折一般要等皮肤有褶皱时方可手术，单纯内踝、外踝、后踝手术不受限制。手术切口选择以方便骨折部位显露为主，同时兼顾周围皮肤情况，术中要熟悉入路解剖。外踝皮肤有挫伤或有皮肤裂伤时选用后侧切口比较合适，同时采用后侧钢板固定。但对于老年骨质疏松患者来说，外踝后侧钢板固定强度可能不足，需要选用外踝外侧钢板固定。骨骺未闭合的儿童患者选用多枚直径1.5mm克氏针固定，这个原则适合内踝、后踝及胫骨远端骨折固定。成年患者外踝骨折部位有明显皮肤损伤也可置入1枚直径12.5mm克氏针作髓内固定。

外踝骨折首选外侧钢板固定，单纯斜形骨折也可考虑采用单枚或2枚螺钉固定。内踝骨折一般选用2枚直径3.5mm空心钉固定，也可选择张力带钢丝固定。对于内踝垂直型骨折，可选用1/3管形钢板作防滑固定，较小的骨折块也可用1或2枚直径1.5mm克氏针固定，最好用2枚克氏针固定以防止骨折块旋转。若后踝骨折块面积小于关节面5%可以不固定，后踝骨折块面积达到关节面10%左右可以用直径3.5mm空心钉固定，可以从前踝往后置入，也可从后踝往前置入，视皮肤情况和切口情况而定。后踝骨折块面积大于关节面积30%则必须采用钢板固定，笔者一般选择胫骨近端T形板，如果是后踝Pilon骨折且存在多个骨折块，最好每个骨折块都能置入螺钉，钢板挤压在后踝也可。后踝骨折块面积在关节面10%~30%之间则要视具体情况选择内固定方式。此外，踝关节骨折手术有一些共同遵守的原则，外踝、下胫腓联合、内踝稳定环是手术要达到的基本要求。术中需要获得骨折解剖复位，踝关节正位、20°内旋正位（踝穴位）、侧位X线片可以提供有用的信息，复位的要求已有较多文献报道。

参考文献：略