来源：《中国医刊》

通信作者：罗建平 河南省人民医院脊柱脊髓外科

随着现代工业的迅速发展，高能量创伤所致脊柱骨折的发生率日趋增高，胸腰椎骨折占其中的90%。中青年作为社会生活中最活跃的部分，是胸腰椎骨折的高发人群。

对于此类患者的诊治，临床医师首先要明确致伤机制，评估创伤的严重程度并分型，最后决定治疗方案，但目前对于胸腰椎骨折的分型及治疗尚未达成一致。本文对中青年胸腰椎骨折的分型及治疗进行了综述。

------------------------------------------

高能量创伤的发生率随着现代工业、交通业以及旅游业的发展日渐增高^[1-2]。高处坠落、交通事故等常导致脊柱骨折[3]，此类患者中胸腰椎骨折约占90%，且以年轻患者居多^[4]。对于骨折的发生首先要明确致伤机制及其分型，其次需要评估伤情决定治疗方案。本文对中青年胸腰椎骨折的分型及治疗研究进展进行了综述。

1. 胸腰椎骨折分型及评分系统

胸腰椎骨折分型及评分系统的发展是一个逐渐完善的过程。最先提出脊柱骨折分型概念的是BOHLER^[5]，其后在HOLDSWORTH^[6]、DENIS^[7]、MAGERL等^[8]、VACCARO等^[9]和PARK等^[10]的推动下，发展出了大家所熟知的Denis分型、AO分型、胸腰椎损伤分型及评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)、脊柱载荷评分系统(load-sharing scoring system，LSC)、胸腰椎AO脊柱损伤评分(thoracolumbar AOSpine injuryscore，TLAOSIS)。

目前被临床医师广泛接受的分型为Denis分型及AO分型。Denis分型是DENIS^[7]在三柱理论的基础上，将椎体及周围软组织结构重新划分为前柱、中柱以及后柱三部分，并将骨折分为四型，即A型压缩型骨折(含4个亚型)、B型爆裂型骨折(含5个亚型)、C型屈曲牵张型骨折(安全带损伤，含4个亚型)及D型骨折脱位(含3个亚型)。DENIS提出的三柱理论一直沿用至今，成为临床医师鉴别脊柱骨折致伤机制、判断脊柱稳定性的理论基础。

1994年MAGERL等^[8]延续AO学派四肢损伤的3-3-3分类原则，在对1445例胸腰椎损伤患者进行回顾性分析后，根据骨折的损伤机制、骨折形态以及预后情况，从脊柱轴向、矢状位和轴向扭矩损伤方面将脊柱骨折分为损伤程度依次递增的A、B、C三型^{[8, 10]}。MAGERL等^[8]认为这种分类方法是全面的。但CURFS等^[11]研究发现，AO分型在评价骨折严重程度时并没有将与后方韧带复合体结构完整性相关的因素纳入考虑。

Denis分型及AO分型的不足之处是这两种分型并不能囊括所有脊柱骨折类型，评估致伤机制不够准确，可靠性一般，只能作为脊柱骨折分型的工具，但不能很好地指导临床治疗。

1994年，MCCORMACK等^[12]利用X线和CT影像对椎体粉碎程度、椎体横截面粉碎面积与碎骨块位移距离、后凸畸形程度三个方面进行评价，提出了载荷分享评分系统(load sharing classification，LSC)，建议LSC评分总分<6分时选择后路手术，≥7分时选择前路手术。该评分系统填补了胸腰椎骨折评分为临床治疗提供建议的空白，对于手术入路的选择具有指导意义;但该系统未将脊柱后韧带复合体纳入考虑，因此不能准确评估脊柱的稳定性。

TLICS评分是VACCARO等^[9]于2005年提出的，该评分系统将椎体骨折损伤形态、神经功能及后韧带复合体完整性作为评分项并赋值，总分为10分，评分≤3分建议选择保守治疗，≥5分则建议手术治疗。PARK等^[10]对328例胸腰椎骨折患者进行分组，回顾性分析TLICS评分与临床治疗选择的相关性，结果发现TLICS建议保守治疗的人群与临床医师的选择吻合率为100%，手术组的吻合率为84.2%，证实了TLICS评分的有效性和前瞻性。但该评分无法为总得分为4分的患者提供明确的治疗方案，同时对于后方韧带复合体完整性的评价过度依赖MRI检查的支持。

目前最新的TLAOSIS评分系统是在AO评分系统的基础上改良而来的，由AO论坛(AO Spine Trauma Knowledge Forum)中的数位专家于2013年提出^[13]。它在AO评分的基础上简化了 AO形态学分型，增加了对神经功能状况的评估以及两个修正指标。神经功能评估模块根据神经功能损伤的严重程度分为6个层级(N0～N4以及Nx)，其中Nx用于评价无法评估神经功能损伤程度的患者(如昏迷患者)。

修正指标中M1是通过影像学检查(可以不包括MRI)来评估患者是否为稳定型骨折伴有后韧带复合体损伤，如果患者为稳定型骨折同时伴有后韧带复合体损伤将在总得分上加1分，也就意味着倾向于手术治疗，该指标不与B型骨折同时计分;M2则将与骨折手术相关的合并症纳入评分标准，如合并强直性脊柱炎、影响手术的感染等，在这些情况存在时不得分^[14]。

不同于TLICS评分，TLAOSIS评分对后韧带复合体完整性的评价更多地是利用CT成像技术^[15]，这有助于该评分系统在不发达地区的应用，具有更高的可重复性^[14]。TLAOSIS评分几乎可以囊括所有脊柱骨折类型，具有简洁、适用范围广的优点，是目前为止评估胸腰椎损伤最完善的评分系统。

2. 胸腰椎骨折治疗方案的选择

中青年患者胸腰椎骨折以不稳定性骨折为主^[4]。临床普遍认为，不稳定性骨折以及伴有神经症状的胸腰椎骨折应及时手术，而不伴神经症状的稳定性骨折可保守治疗^[16]。

大多数学者认为椎体高度丢失大于50%、局部后凸畸形大于20°～30°、椎管侵占面积大于30%～50%者为不稳定性骨折^{[3, 17-18]}。袁文^[16]认为不稳定性骨折还应包括神经损伤进行性加重、伴脊柱后部结构断裂、爆裂型骨折存在后部结构损伤者，但该观点缺乏有效的循证医学证据。

2.1 保守治疗

胸腰椎骨折的保守治疗包括卧床制动、体位复位、石膏固定、牵引、佩戴矫形支具以及物理康复锻炼等^[2]。WOOD等^[19]对47例无神经症状的胸腰椎骨折患者进行了长达22年的随访，结果发现手术组与非手术组患者在邻近节段退变、矫正高度丢失方面的差异较小，但在疼痛及功能评价方面非手术组反而表现出更高的舒适性及更低的疼痛发生率，该结果无疑在提醒我们应重视保守治疗。

然而对于保守治疗时间的长短众多学者持不同意见。侯树勋^[3]认为12周为胸腰椎骨折愈合的骨骼重塑期，此时下床活动会增加椎体晚期塌陷的风险，因此患者在下地行走时需要佩戴支具6～8个月。FOLMAN等^[20]研究发现没有明确的证据表明支具佩戴时间与晚期腰背部疼痛有关，故认为胸腰椎骨折患者卧床2周以内即可，而BEDBROOK^[21]则认为胸腰椎骨折患者需要卧床3～12周。

2.2 开放手术治疗

2.2.1 后路手术

后路手术是胸腰椎骨折的常规手术方式，如果不是长节段胸腰椎骨折，临床医师更倾向于选择短节段内固定手术(short segment pedicle instrumentation，SSPI)，以最大限度地保留胸腰段的活动度，减少手术创伤。SSPI目前已经成为后路手术中的主流。

后路内固定术分为跨伤椎和经伤椎(又称为“三平面固定”技术)两种内固定方式。魏富鑫等^[22]研究发现，经伤椎内固定不能减少术后矫正丢失及降低内固定失败的发生率。但更多的研究认为，相较于传统的跨伤椎固定，经伤椎固定技术可通过伤椎置钉撬拨伤椎上终板，协助前后纵韧带的夹板效应，恢复伤椎高度，从而间接减轻脊髓压迫;同时伤椎及上下位椎体三个层面的置钉分担了来自胸腰段活动的压力，有利于减缓椎体矫正高度的丢失;另外，该术式没有传统手术的“平行四边形效应”及“悬挂效应”，但存在钉棒之间的“杠杆效应”，从而增加了内植物的稳定性^[23-26]。但经伤椎短节段内固定手术需要一定的手术条件。

有研究发现椎弓根是为螺钉提供抗拔出力及轴向刚度最主要的部位(分别为60%和80%)，而椎体松质骨仅提供15%~20%的抗拔出力，提示只有椎弓根骨质结构完整才能为置入的螺钉提供足够的牵引力^[27-28]。因此刘华等^[29]认为经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折适用于下列情况：伤椎至少有一侧椎弓根完整;椎体未完全爆裂;一侧终板破裂;骨质疏松不明显。

另外李世梁等^[30]对存在不同程度椎管占位的42例胸腰椎骨折患者进行回顾性研究发现，当椎管占位>30%时，间接减压会导致椎体内出现“蛋壳效应”，需经伤椎椎弓根打压植骨填塞松质骨空隙。对此，曾忠友等^[31]应用椎弓根螺钉系统联合自固化磷酸钙人工骨治疗 18 例胸腰椎骨折患者，结果显示其具有植入简单、填充确实的优点，可在早期起到支撑作用。但是后路手术需切开椎旁肌全层并分离至关节突关节及横突外侧，必要时需切除全椎板，手术创伤大，出血多，手术时间长，对后柱的损伤会加重脊柱的不稳定。

2.2.2 前路手术

不同于后入路手术，前路手术采用侧卧位，不同骨折节段采取不同的手术入路。对于T5～T11椎体骨折采取经胸入路，T11～L2椎体骨折多采取胸腹膜入路，L2以下则采取经腹膜入路，但均以左侧入路为主，以避免损伤胸导管或腔静脉^[32]。

目前前路植骨融合的方式主要有单纯同种异体骨植骨、单纯自体骨植骨、钛网植骨以及人工椎体等^[16]。单纯异体骨或自体骨植入由于缺乏有效支撑，往往会导致椎体矫正高度的丢失，特别是在骨爬行阶段，而钛网正是为了应对自体髂骨移植导致的供骨区疼痛、感染、血肿以及单纯自体骨与异体骨植入后骨爬行阶段的椎体失稳而开发的^[33]。手术医师可将手术过程中切除的碎骨块放入钛网，一方面钛网自身可起到持久的支撑作用，另一方面碎骨块可协助骨爬行，避免了供骨区并发症及术后椎体矫正高度的丢失^[16]。

前路手术可在不损伤后韧带复合体的情况下重建脊柱前中柱的稳定性^[34-35]，不会出现椎板广泛切除后新生骨赘及软组织瘢痕卡压神经的困扰^[32]，更容易分清后纵韧带及硬膜的界限，且前路手术时医生多由椎管向腹侧方向减压，因此更容易清理椎管内的游离骨块并彻底减压，而不易损伤后方硬膜^[36]。

此外，多项研究表明，前路手术植骨融合率可达90%以上^[16,33]，明显优于后路手术，而良好的椎体融合有助于减少矫正高度的丢失。但前路手术也有其局限性，如技术难度高，手术风险大，相较于后路手术更易损伤术野周围血管、胸膜、腹膜及周围其他脏器，此外，位于侧方的内固定装置对损伤节段的固定作用不强，且对其前后方的组织有一定的切割损伤^[32,36-37]。

2.2.3 前后路联合手术

多项研究表明，前后路联合手术集合了前路与后路手术的优点，是目前能够实现椎管减压彻底、矫正局部畸形及恢复脊柱稳定性最理想的手术方式^[1-2]。

该手术方式适用于：

①胸腰椎严重骨折导致的脊柱三柱损伤并脱位或椎管内明显占位伴终板压缩;

②后路手术后仍有明显椎管内占位或慢性疼痛及继发神经症状者;

③无法通过单纯前路或后路手术解除椎管前后卡压的复杂胸腰椎骨折^[38-39]。

但前后路联合手术也存在明显的缺点，包括手术时间长、出血量多、手术创伤大、并发症多、技术难度高以及手术花费高等。在临床上，前后路联合手术一般不作为胸腰椎骨折首选的手术方式。因此在选择前后路联合手术方式时，应严格掌握适应证^[37-38]。

2.3 微创手术治疗

2.3.1　经皮椎弓根螺钉固定技术

经皮椎弓根螺钉固定技术(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)以多裂肌与最长肌间隙为手术入路，可横向也可纵向做1.5～2.0cm的手术切口，无需大范围剥离椎旁肌肉，避免了椎旁肌过度牵拉以及脊神经后支损伤导致的背肌失神经性萎缩和肌纤维瘢痕化[40]。REGEV等^[41]在尸体上进行了椎弓根置钉后内侧分支神经横断风险的研究，发现传统开放手术与PPSF置钉的多裂肌相关神经损伤比为4∶1，与RINGEL等^[42]、文天林等^[43]、罗春山等^[44]多位学者认为多裂肌失神经性萎缩可导致术后腰背部慢性疼痛的观点一致。

相较于传统开放手术，PPSF 的优点在于手术创伤小，患者术后下床时间早，住院时间短，切口感染发生率较低，术后并发症少。另外PPSF可联合多种辅助手段，扩大手术适应证，如在术中即时导航系统的辅助下可提高置钉的准确性^[45]，联合应用可注射硫酸钙可及时恢复前柱的稳定性、减缓术后矫正高度丢失等^[46]。

但由于手术切口小，难以充分暴露手术部位，术中需多次透视确定钉道位置，无疑会增加手术医师及患者的射线暴露。同样的，因切口较小，手术医师的操作空间小，对局部后凸畸形的矫正作用不及传统开放手术。另外，中空内固定螺钉不同于常规内固定螺钉，费用较SSPI高而固定强度却较弱^[47]，故总体而言PPSF的手术适应证相对有限。

2.3.2 Wiltse经肌间隙入路手术

Wiltse经肌间隙入路手术的切口长度及位置与传统手术基本一致，不同点在于该手术沿脊柱正中仅剥离至腰背肌筋膜层，采用最长肌与多裂肌间隙钝性分离的方法暴露进针位置^[47]，其理论基础在于椎旁肌由独立血供滋养、独立神经支配，肌间隙少有血管交通支及神经分支^[48]，因此减轻了对椎旁肌肉的损伤，减少了脊神经分支损伤所致的术后背部慢性疼痛、僵硬。

该术式对椎旁肌肉的损伤程度、出血量、手术时间、射线暴露程度、术后并发症以及局部椎体畸形矫正程度介于传统手术与经皮置钉手术之间。

2.3.3 胸腔镜下的前路手术

彭明等^[49]研究发现，采用胸腔镜下前路手术治疗胸腰椎骨折在减压、局部重建、植骨融合甚至神经功能恢复方面同样可获得满意的效果，同时还具有创伤小、出血少、恢复快等优点。该手术方式是传统前路手术与腔镜技术的联合，需要在手术医师具有丰富的前路手术经验的基础上开展，手术难度大，花费较传统手术高，适应证有限，有胸腔镜禁忌证者不适用该术式。

3. 总结与展望

胸腰椎骨折的保守治疗效果有限，一方面是患者对长时间卧床治疗的依从性参差不齐，且与长期卧床相关的压疮、下肢静脉血栓、坠积性肺炎等并发症可能成为威胁患者生命的潜在因素，另一方面患者自行进行功能锻炼的有效性及支具佩戴情况不容乐观，晚期易出现渐进性的脊柱后凸而导致迟发性神经损害。

手术是治疗胸腰椎骨折最有效的方式，无论是传统的开放式手术还是当下流行的微创手术，其目的均为矫正局部畸形，重建椎体高度，解除脊髓或神经压迫，恢复脊柱稳定性。临床医师需要结合患者的主诉及影像学资料，明确骨折的致伤机制及分型，确定下一步手术方案。

每种手术方式均有其适应证及相应的技术短板，无论是前后路联合手术、经皮置钉手术联合可注射硫酸钙，还是可扩张通道下的 Wiltse 入路手术，都是为了实现技术互补、创伤微小化、缩短住院时长、减少术后并发症以及扩大手术适应证的以人为本的理念。未来手术方式的演化必然是多技术、跨学科、数字化联合的方向，临床医师也将不断迎来理念与技术的革新，实现治疗手段的科学化。

参考文献：