腰椎间盘突出症(LDH)是较常见的腰椎疾病，相当一部分患者存在椎间盘不同程度的脱垂。重度脱垂型(脱垂椎间盘延伸超过上椎弓根下缘3mm或超过下椎弓根中心LDH患者常伴严重的腰痛和坐骨神经痛，可导致皮肤感觉改变和运动无力，采用非手术治疗效果不佳，需手术干预。显微镜下腰椎间盘切除术被认为是治疗LDH的标准术式，但用于治疗重度椎间盘脱垂时，必须切除额外的椎板或关节突关节，所以术后易出现医源性腰椎不稳，导致手术失败。随着器械的改进和微创外科技术的发展，经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)因具有创伤小、恢复快、对椎旁肌及正常骨质结构破坏少的优势逐步用于治疗重度脱垂型LDH。其操作原理类似于传统的开放式椎间盘切除术，可通过有限的椎板切除扩大手术范围，顺利取出脱垂的髓核组织，从而避免了椎弓根等解剖结构的限制，弥补了经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术(PETD)治疗重度脱垂型LDH髓核取出不彻底的缺点。本研究回顾性分析在我科采用PEID治疗的31例重度脱垂型LDH患者资料，报道如下。

一、病例资料

椎间盘脱垂节段：L_3～43例，L_4～518例，L₅～S₁10例。脱垂类型：向上型10例，向下型21例。患者均有长期腰腿痛病史，非手术治疗>4周未见好转。

临床表现：

间歇性跛行，单次步行距离<250m，腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛，感觉运动功能减退。术前X线片显示腰椎退行性改变，无骨质破坏及腰椎失稳表现；MRI检查显示向上或向下重度脱垂的椎间盘突出导致椎管狭窄，硬膜囊与神经根受压。手术均由同一位具有丰富微创脊柱外科经验的医师主刀完成。

二、手术方法

患者俯卧位于弓形架上，保持腰部适当弯曲以扩大椎板间隙。C臂机透视定位椎板间隙水平线，以椎间隙正中线旁开约1cm处确定为皮肤穿刺点，画线标记后垂直进针。C臂机透视确认穿刺针抵达椎板间隙，经穿刺针插入导丝并小心拔出穿刺针，以穿刺点为中心在棘突旁做长约8mm的切口，逐级放置一系列扩张器导管并建立工作通道。沿工作通道置入内镜头，并在连续生理盐水冲洗下进行操作。镜下可见椎板上下缘与椎间隙，根据移位椎间盘的位置，用高速磨钻和椎板咬骨钳咬除椎板的头部或尾部，如有必要可切除部分内侧小关节。显露完成后，小心剥离黄韧带可见硬膜囊、神经根，通过调整内镜角度探查神经根肩部及腋下，使受压神经根和脱垂椎间盘完全显露在视野下。使用髓核钳摘除脱垂的髓核组织，若发现椎间隙内仍有游离的松散碎片，则需进一步探查并取出。减压完成后可见硬膜囊搏动良好，使用射频电极对潜在出血点进行止血，再次确认神经根松弛后缓慢退出工作通道。逐层缝合切口，无菌敷料包扎。典型病例见图。

图1患者，男，56岁，L₅～S₁节段重度脱垂型LDH，髓核向下游离，左下肢根性症状，采用PEID治疗A。术前腰椎正位、侧位、过伸位、过屈位X线片，显示无骨质破坏及腰椎失稳表现；B.术前MRI，显示L₅～S₁节段腰椎间盘重度脱垂；C.术后MRI，显示脱垂髓核被彻底摘除，局部无残留。

图2患者，女，48岁，L₅～S₁节段重度脱垂型LDH，髓核向下游离，右下肢根性症状，采用PEID治疗A。术前腰椎正位、侧位、过伸位、过屈位X线片，显示无腰椎失稳表现；B.术前MRI，显示L₅～S₁节段腰椎间盘重度脱垂；C.术后MRI，显示脱垂髓核被彻底摘除，局部无残留。

图3患者，女，49岁，L_4～5节段重度脱垂型LDH，髓核向上游离，双下肢根性症状，采用PEID治疗A。术前腰椎正位、侧位、过伸位、过屈位X线片，显示无腰椎失稳表现；B.术前MRI，显示L_4～5节段腰椎间盘重度脱垂，髓核向上游离；C.术后MRI，显示脱垂髓核被彻底摘除，局部无残留。

图4患者，男，50岁，L₅～S₁节段重度脱垂型LDH，髓核向上游离，左下肢根性症状，采用PEID治疗A。术前腰椎正位、侧位、过伸位、过屈位X线片，显示无腰椎失稳表现；B.术前MRI，显示L₅～S₁节段腰椎间盘重度脱垂，髓核向上游离；C.术后MRI，显示脱垂髓核被彻底摘除，局部无残留。

图5患者，男，52岁，L₅～S₁节段重度脱垂型LDH，髓核向下游离，右下肢根性症状，采用PEID治疗A。术前腰椎正位、侧位、过伸位、过屈位X线片，显示无腰椎失稳表现；B.术前MRI，显示L₅～S₁节段腰椎间盘重度脱垂；C.术后MRI，显示脱垂髓核被彻底摘除，局部无残留。

三、结果

术后5例出现下肢皮肤痛觉过敏，均口服甲钴胺片4周后症状消失，术后并发症发生率5/31。腰、腿痛VAS评分、ODI评分见表1。末次随访时采用改良MacNab标准评价临床疗效：优18例，良10例，可3例，优良率28/31。

四、讨论

1、重度脱垂型LDH的治疗：

传统开放术式因需要剥离较多的椎旁肌、韧带，切除额外的椎板和关节突关节，可能会加重脊柱节段不稳定性并导致术后腰椎手术失败综合征。一项为期10年的研究发现，在标准开放椎间盘切除术治疗LDH后，临床疗效往往会随着时间的推移而变差。另一项研究也表明，22%经显微镜下腰椎间盘切除术治疗的重度脱垂型LDH患者术后患有严重的下腰痛，且随着时间推移手术满意度不断下降。虽然经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术(PELD)在临床上得到广泛运用，但由于腰椎小关节和椎弓根的阻挡，传统的PELD入路很难直接观察到远端脱垂的髓核组织，同时脱垂的髓核经常以碎片的形式出现，故手术疗效的优良率较低。近年来，改良的PELD技术已广泛用于治疗脱垂型LDH并取得了良好的临床疗效。有学者们采用经椎弓根钻孔的方法治疗重度脱垂型LDH;也有学者们通过PETD联合PEID来降低术后髓核残余率。临床上对此尚未达成共识。但总的来说，这些手术均操作复杂、耗时较长，且易受到解剖结构的限制。

2、PEID治疗重度脱垂型LDH的优点与注意事项：

PEID治疗重度脱垂型LDH的优点：

①对椎旁肌损伤较小且不影响脊柱稳定性;

②手术切口小且全程在水介质中进行，与操作显微镜相比，经皮脊柱内镜的可视化程度更高。

注意事项：

①术前必须根据患者影像学资料仔细测量椎板间隙大小，确定椎板成形的范围;

②术中应尽量减少器械对神经根的刺激。

综上所述，采用PEID治疗重度脱垂型LDH，患者术后腰腿痛缓解明显，未发生严重并发症，临床效果满意。但本研究样本量较小，需更多前瞻性大样本量随机对照研究进一步验证。

引自[1]徐凯,杨斐,祁建华,吴昊阳,陈日高.经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2022,25(06):783-786.