随着社会工业化程度的不断提高以及人口老龄化的加重，髋臼骨折的发病率逐年增加。在受到交通事故等高能量冲击后，股骨头与髋臼发生猛烈撞击便会造成髋臼骨折。髋臼骨折属于关节内骨折，治疗需要解剖复位，但因髋臼位置较深且周围解剖关系复杂，尤其是面对累及后柱的复杂髋臼骨折时，术中显露、复位、固定均存在挑战，因此选择恰当的手术入路进行暴露对骨折治疗来说尤为重要。腹直肌旁入路是Keel于2012年提出的通过前方单切口治疗髋臼骨折的手术入路，目前采用腹直肌旁入路应用内髂坐钢板固定累及后柱的复杂髋臼骨折的治疗鲜有报道。本文回顾性分析本院采用该方法治疗累及后柱骨折病例，探讨该手术方式的临床治疗效果并总结手术相关技巧。

临床资料

1、一般资料：

共16例患者纳入研究，均为髋臼前柱伴后半横形骨折、双柱骨折、“T”形骨折，均为单侧闭合性新鲜髋臼骨折。交通伤11例，高处坠落伤4例，挤压伤1例。骨折按Letournel-Judet分型：双柱骨折11例，前柱伴后半横形骨折3例，“T”形骨折2例。受伤至手术时间平均(7.9±3.1)d。

2、手术方法：

术前完善影像检查，明确骨折类型，累及范围(图1a，1b)。给予股骨髁上牵引(牵引重量8~12 kg)。对于没有出血倾向患者，术前给予低分子肝素抗凝治疗，术后预防性应用抗生素24~48 h。皮肤切口起于脐与髂前上棘连线的中外1/3处弧形延伸至髂前上棘与耻骨联合连线的中内1/3处，逐层切开皮肤及浅筋膜，沿腹直肌外缘切开腹直肌鞘及腹横筋膜进入腹膜外间隙，用骨剥显露出真骨盆边缘，于切口范围内识别保护髂外血管、髂腰肌、股神经，并结扎死亡冠。在此切口向内向外牵拉髂腰肌，向内牵拉髂外血管可显露骶髂关节、髋臼方形区等结构，将精索及髂外血管分别拉向两侧可暴露“第3窗口”(图1c)。对于合并髂骨翼骨折可于真骨盆边缘上方放置钢板固定，对于髋臼后柱骨折可借助顶棒、复位钳复位并克氏针临时固定，然后根据骨折线位置放置内髂坐钢板固定，将重建钢板预弯与前柱髂窝内面和后柱骨块内侧面贴附，必要时可再辅助后柱螺钉加强固定。术中X线透视确认未入髋关节。

术后24~48 h视切口引流情况拔除引流管。术后常规抗凝，出院后口服利伐沙班至术后1个月。卧床行下肢功能锻炼，术后3周扶拐下地非负重活动，并根据骨折愈合情况确定负重时间。

图1 患者，男，55岁。1a：术前骨盆三维CT示左侧髋臼前柱和后柱均骨折;1b：术前骨盆横断位CT示左侧髋臼骨折;1c：术中切口示左侧橡皮条牵引精索，右侧橡皮条牵引髂外血管，两者之间为第3窗口;1d：术后骨盆三维CT冠状位成像示骨折解剖复位，螺钉未穿透髋关节;1e：术后骨盆三维CT横断位成像示骨折解剖复位，螺钉未穿透髋关节;1f：术后骨盆正位成像示真骨盆缘上方使用钢板固定，后柱使用内髂坐钢板和顺行后柱拉力螺钉固定。

3、评价指标：

记录围手术期资料。采用Harris髋关节评分、改良的Merle d′Aubigné评分、髋内-外旋活动度(range of motion，ROM)、屈伸ROM评价临床效果。行影像检查，采用Matta标准评分用于评价骨折复位，Tonnis分级用于评价关节退变情况。

结果

1、临床结果：

16例患者均顺利完成手术，无腹腔脏器及血管、神经损伤。1例患者术前下肢深静脉血栓形成，在行下腔静脉滤器置入后行手术治疗。术中9例单独使用1块内髂坐钢板固定后柱，7例配合使用后柱拉力螺钉固定后柱。所有患者手术切口均一期愈合，无感染者。临床评分见表1。

2、影像评估：

复位效果评估通过Matta评分系统进行，复位优12例，良4例，优良率100%。影像评估结果见表1。

讨论

因髋臼解剖结构特殊且骨折类型复杂，髋臼骨折的手术治疗非常困难，通过正确选择手术入路可以提高显露范围从而方便复位骨折。髂腹股沟入路是治疗骨盆髋臼骨折的经典入路，但是该入路不能直视髋臼且不能直接固定后柱及四方体骨折，同时该入路需要解剖腹股沟区域，该区域内存在较多血管神经等重要组织，操作难度高且易发生损伤增加手术风险。改良Stoppa入路可以直视死亡冠、方形区及后柱，但处理高位髋臼骨折时常需要附加髂窝入路协助显露。

腹直肌旁入路是在改良Stoppa入路的基础上将切口向患侧髋臼靠近，通过5个窗口充分显露髂骨内侧面、真骨盆环、方形区及后柱大部分，相较于其他两种入路具有创伤小，操作简便，处理髋臼骨折更方便等优点。内髂坐钢板是指放置在髋臼后柱的内侧面，近端固定在髂骨内侧，远端固定在坐骨内侧的髂坐钢板。有研究提出经改良Stoppa联合髂窝入路使用内髂坐钢板治疗后柱骨折，作者结合自身的手术经验开展了经腹直肌旁入路置入内髂坐钢板的手术，本研究病例均通过腹直肌旁入路进行显露并使用内髂坐钢板固定后柱骨折。

本技术结合了髂坐钢板固定效果明确且固定在表面不易损伤血管神经的优点，与腹直肌旁单一入路便可显露充分骨折端的优势，达到在直视下完成复位固定的目的，同时可以联合拉力螺钉进一步增加固定强度。得益于新颖且合理的手术方案结合术者出色的手术技术，本研究取得了满意结果，同时均未发生螺钉进入髋关节腔内。本组复杂髋臼骨折患者取得满意的临床疗效表明腹直肌旁入路能够在不损伤重要神经血管的情况下，经腹膜外间隙对骨盆髋臼结构进行暴露，并使用髂坐钢板固定后柱骨折。

需要注意：

(1)重视术前处理及评估，术前及时有效地进行股骨牵引可以降低术中复位难度并改善患者预后，同时腹直肌旁入路对于复杂髋臼骨折如前后柱骨折、四边体移位都可提供很好的手术视野及操作空间，但其并不是针对所有髋臼骨折处理起来都是得心应手，术前应该根据影像资料进行充分评估；

(2)术中操作小心，进行分离腹膜暴露操作时应轻柔，避免损伤腹膜和肠管，面对“死亡冠”时应及时结扎，将术中涉及到的髂外动静脉、股神经、闭孔神经、精索(子宫圆韧带)等重要结构用橡皮条小心牵拉，避免损伤。

引自：[1]梁承志,陈进利,李春燕等.复杂髋臼骨折经腹直肌旁入路复位固定[J].,2023,31(05)：467-470.