来源：《中国运动医学杂志》2023年3月第42卷第3期

作者：孟庆阳、史尉利、冯琳、虞连奎、高鑫、马勇

关节镜下处理外侧半月板前角-前体部损伤，尤其是下层水平裂时，受限于手术入路，通常因视野阻挡无法全面评估损伤情况及精确处理病损，因此，临床上有必要将外侧半月板前角和前体部损伤作为一个整体对待。笔者对87例外侧半月板前角-前体部损伤的病例进行回顾性分析，总结损伤分型及治疗策略，供同行参考。

1资料和方法

1.1外侧半月板前角-前体部的解剖定义

根据Cooper’s分区系统，将外侧半月板分为前角、体部和后角。前角-前体部为前角至体部前1/3（图1A）。在关节镜下，前角-前体部的后缘为外侧半月板前角至体部拐弯处前方（图1B）。

图1外侧半月板前角-前体部示意图（A）和关节镜下表现（B）

1.2临床资料

本研究统计2020年1月~2020年12月笔者团队手术治疗的所有外侧半月板损伤患者。针对外侧半月板前角-前体部损伤，归纳撕裂类型，并据此制定关节镜下处理策略，记录所有合并损伤。因外侧盘状半月板撕裂类型特殊，通常涉及前角-后角大范围跨区损伤，本研究予以排除。根据术前和末次随访的国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分和Lysholm膝关节评分评估治疗效。

1.3统计学分析

应用SPSS25软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。术前及术后各项评分数据采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1外侧半月板前角-前体部损伤分型

2020年1~12月，笔者团队共进行外侧半月板手术806例，其中前角-前体部损伤87例，占10.8%。87例患者中，男53例，女34例，年龄35.9±13.2岁（14~70岁），左膝35例，右膝52例。合并软骨损伤46例（52.9%），外侧半月板囊肿20例（23.0%），内侧半月板损伤15例（17.2%），前交叉韧带断裂11例（12.6%），外侧半月板其他部位撕裂10例（11.5%），前交叉韧带下止点撕脱骨折8例（9.2%），前交叉韧带囊肿4例（4.6%），前交叉韧带重建术后粘连1例（1.1%）。

在撕裂类型方面，复合撕裂42例（48.3%），表现为水平撕裂合并某一层垂直撕裂如斜裂或横裂，我们称之为Ⅰ型，其中下层完整、上层垂直撕裂者7例（8.0%），为Ⅰa型；上层完整、下层垂直撕裂者20例（23.0%），为Ⅰb型；水平撕裂上、下层均合并垂直撕裂或半月板质地松散、张力差者15例（17.2%），为Ⅰc型。水平裂24例（27.6%），我们归纳为Ⅱ型。垂直撕裂13例（12.6%），包括纵裂11例和斜裂2例，我们称之为Ⅲ型，其中纵裂无明显移位者7例（8.0%），为Ⅲa型；形成桶柄样撕裂者4例（4.6%），为Ⅲb型；斜裂2例（2.3%），为Ⅲc型。松散型5例（5.7%），发生在前角，表现为环行纤维松散分离，为Ⅳ型。缺失型3例（3.4%），均发生在老年患者，半月板前角-前体部消磨殆尽，为Ⅴ型。以上分型及表现总结见表1。

表1外侧半月板前角-前体部损伤分型

2.2外侧半月板前角-前体部损伤手术处理

对于Ⅰa型损伤，需要对水平撕裂上层的垂直撕裂进行部分切除，保留完整的下层。对于Ⅰc型损伤，笔者通常先对上层垂直撕裂进行部分切除，暴露视野后评估下层撕裂进行成型，并用刨刀修整，避免形成半月板游离缘陡坡，对上、下层组织质地松散、张力差的部分进行成型。对于Ⅱ型损伤，需评估上层和下层的组织质量，切除组织质量差的分层，组织质量好的分层予以保留。Ⅲ型损伤的处理原则同其他部位半月板损伤，根据血供区、半月板组织质量和稳定性决定行半月板缝合或部分切除。Ⅳ型损伤处理时应谨慎操作，刨刀极易将松散的组织破坏；应根据松散程度、张力情况等决定切除或使用Outside-in技术对其进行捆扎。Ⅴ型损伤通常不需要处理，应关注剩余半月板的稳定性。以上损伤情况的处理在常规髌骨前内和前外入路下即可完成，通常无需附加入路。

对Ⅰb型和Ⅱ型损伤中需切除半月板下层撕裂是治疗难点。常规前外入路置镜，因半月板上层的视野阻挡，无法对下层进行评估，前内入路置操作器械只能凭手感和经验操作，容易遗留不稳定活瓣，造成临床效果不佳。而前内入路置镜，只能对靠近体部的半月板下层进行观察，存在视野盲区；同时前外入路位置高于外侧半月板平面，置入器械后仍存在操作角度问题。这种情况下，笔者采用外上入路置镜，附加外下入路操作可解决前述难题（图2A）。外下入路与外侧胫骨平台处于同一平面，可使用16号套管针对外下入路进行定位并可经半月板滑膜缘插入层裂间隙明确切开位置（图2B）。明确位置后可使用11号尖刀片平行插入半月板层裂间隙并对下层进行切割（图2C），再在半月板下方置入篮钳、刨刀等清除不稳定组织（图2D~E），挑起半月板可观察半月板下表面修整情况，做到精细治疗。处理前角-前体部附近的外侧半月板囊肿时，笔者同样建议附加外下入路，在完整清除囊肿的同时处理下层撕裂，注意保护半月板与股骨的连接并尽量不切除半月板胫骨韧带。对于半月板胫骨韧带缺损超过2cm以上的不稳定类型，笔者采用Outside-in技术使用聚对二氧环已酮（PDS）可吸收缝线缝合半月板前角-前体部（图2F），调整活动度后将PDS线在关节囊外侧打结固定。

A：白色粗箭头为附加外下入路位置，白色三角为髌骨，白色细箭头为髌骨前内入路，白色细虚箭头为前外入路；B.16号套管针经外下入路插入外侧半月板前角-前体部水平撕裂的间隙；C.11号尖刀片水平插入外侧半月板前角-前体部水平撕裂间隙进行切割；D.插入篮钳切除不稳定的半月板下层；E.使用刨刀处理半月板下表面；F.使用PDS线缝合外侧半月板前角-前体部。

图2附加外下入路处理外侧半月板前角-前体部损伤

2.3外侧半月板前角-前体部术后康复

所有患者术后即刻进行踝泵练习，术后第1天完全负重行走。如术中同期行韧带重建或修复，则参照相应康复方案进行屈膝等训练。采用Outside-in技术使用PDS线缝合前角-前体部的患者，术后直夹板固定2周再行屈膝练习。

2.4外侧半月板前角-前体部治疗的临床效果评估

87例患者均获得随访，平均随访25.1±5.7月（19~31月）。末次随访时IKDC评分和Lysholm评分均显著高于术前（P<0.05），详见表2。

表2术前和末次随访的IKDC评分和Lysholm评分（分）

3讨论

外侧半月板前角-前体部损伤临床少见，本研究发现前角-前体部损伤占所有外侧半月板损伤的10.8%，此部位活动度相对较大可能是其不易损伤的原因。由于发病率低，外侧半月板前角-前体部损伤极易漏诊，导致治疗延误。外侧半月板前角-前体部损伤多见于慢性积累性膝过伸损伤，也可因胫骨外旋角度和外移距离增大使前角与股骨外髁紧密贴附后相对位移增加导致撕裂，主要表现为膝外下方疼痛和伸、屈膝活动受限。应结合患者症状体征、受伤机制和MRI检查综合评估是否存在外侧半月板前角-前体部损伤，避免漏诊。

本研究发现，Ⅰb型和Ⅱ型损伤占前角-前体部损伤的50.6%，通常需要对撕裂的半月板下层进行切除；而在常规入路下，因半月板上层的视野阻挡，无法对下层进行精确评估和操作，因此有必要对此种类型损伤的治疗进行总结。有学者采用极内侧入路处理外侧半月板前体部损伤，但对前角下层损伤则操作困难。根据笔者经验，附加外下入路（或称之为半月板下方入路）是治疗上述两种类型损伤的有效方法。我们在既往研究中，采用附加外下入路清除外侧半月板前角-前体部囊肿并对半月板胫骨韧带缺损超过2cm的不稳定前角进行Outside-in缝合，取得良好治疗效果。Zhou等采用此入路处理盘状半月板撕裂或增厚的外侧半月板前角，证实此方法的有效性和安全性。如前所述，使用16号套管针对外下入路进行定位并经半月板滑膜缘插入层裂间隙明确切开位置，可有效提高此入路定位的精确性，可重复性高，临床操作简便。

Muniandy等报道，采用All-inside技术在极内侧入路辅助下也可进行外侧半月板前角缝合。笔者认为，在内侧关节间隙较窄、肥胖的情况下采用All-inside技术存在困难，并且缝线打结在关节腔内存在异物反应的风险。对于纵裂或半月板胫骨韧带缺损超过2cm的外侧半月板前角-前体部损伤，笔者推荐采用Outside-in技术，使用可吸收PDS缝线进行缝合。在屈膝90°位，前外侧关节间隙空间较大，经外下入路很容易进行Outside-in操作。同时，由于入路距离损伤处很近，可使用套管针、篮钳、尖刀片等工具控制操作力度，不易造成医源性损害如临近软骨损伤等。术后直夹板固定2周后，半月板胫骨韧带和前外侧关节囊粘连愈合，此时开始练习弯腿，PDS缝线可轻松断裂并在后期降解吸收。

综上所述，临床上有必要将外侧半月板前角和前体部损伤作为一个整体对待。我们提出外侧半月板前角-前体部损伤的临床分型，总结手术策略，提高临床治疗效果。关节镜下处理外侧半月板前角-前体部损伤尤其是下层水平撕裂时，附加外下入路联合Outside-in技术是有效、简单的治疗方法。

引自：孟庆阳,史尉利,冯琳,虞连奎,高鑫,马勇. 基于损伤分型及相应手术策略治疗外侧半月板前角-前体部撕裂的临床效果[J]. 中国运动医学杂志,2023,42(03):173-177.

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