临床上，脊柱手术围术期贫血的发生率为20-26%，且脊柱大手术失血量大，隐性失血占比高，患者一旦发生贫血，其术后并发症的发生率和再入院率将增加，延长住院时间，不利于患者康复。

为进一步规范和推广脊柱大手术围术期血液管理，提高手术安全性、促进患者术后恢复、降低患者医疗负担。由北京协和医院仉建国教授牵头，中国老年保健协会与骨科在线共同组织，并邀请全国数十位脊柱外科专家共同参与撰写《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》，于2022年11月25日在《中国脊柱脊髓杂志》正式发布。

2023年4月9日，在脊柱大手术围术期管理专家研讨会上由庄乾宇充分解读《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》，并分享了医院相关领域的经验。

共识发布历程

专家共识提纲

术前血液管理

一、围术期出血风险和术前贫血评估

1.详细询问病史及查体

(1)问诊

用药史：抗板药物或抗凝药物;

既往史：有无出血过多经历/慢性出血性疾病/血友病等;

个人史：嗜酒等不良嗜好;

家族史：出血及血栓栓塞史。

(2)查体

有无皮下瘀斑/鼻出血/牙龈出血;有无营养不良。

2.实验室检查

(1)血常规：Hb、MCV、MCH、MCHC等;

(2)铁代谢：血清铁、铁蛋白、转铁饱和度等;

(3)凝血功能：PT、APTT、血小板计数等。

3.局部血管状况评估

(1)对于涉及前路、颅底、脊柱肿瘤等的手术;

(2)建议通过影像学方法评估手术区域的血管走行及周围脏器血管状况。

二、术前准备

1.抗血栓药物的使用

国内外文献普遍建议术前停用抗凝药物。结合国内外研究结论，本共识建议：

(1)术前5天停用华法林;

(2)术前3天停用利伐沙班等新型抗凝药物;

(3)血栓高风险患者采用桥接抗凝治疗：停药后以低分子肝素或普通肝素作为替代治疗，并在术前12～24h内停止使用肝素制剂。

经多次讨论和问卷调查，专家们最终达成一致意见：

(1)对于单用阿司匹林的心血管事件低危者：建议术前5～7天停药;

(2)对于单用阿司匹林的心血管事件中高危者：术前可不停药;

(3)对于单用P2Y12受体阻滞剂的患者如不伴严重心血管缺血风险：建议术前5～7天停药;

(4)对于服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架植入患者：建议停用P2Y12受体阻滞剂7天以上、停用阿司匹林5～7天，并予以桥接抗凝。

2.术前贫血的处理

患有慢性出血性原发疾病如消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血等，应首先治疗出血性原发疾病。月经量过多造成贫血者，需请妇科会诊同时治疗贫血。

(1)除外造血原料缺乏、溶血、失血造成的贫血，术前应用EPO可显著提高血红蛋白水平、降低输血率和异体输血量。

(2)口服铁剂适合术前准备时间充足(1-2月)的择期手术患者;4周内接受手术及不能耐受口服铁剂的患者建议静脉给药，最常用的静脉铁剂蔗糖铁用量：100～200mg/次，每周2～3次。

(3)限制性输血策略

Hb<70g/L：应考虑输红细胞;Hb>100g/L：不需输注红细胞;Hb在70～100g/L之间：根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

3.预存式自体输血

4.脊柱肿瘤术前选择性动脉栓塞

更多内容点击上方视频查看

术中血液管理

一、手术体位选择

取俯卧位手术时将患者的腹部悬空，避免腹压过高。

二、手术入路选择

采用椎旁肌间隙入路可显著减少围术期失血量，并可有效降低术后感染及二次手术的机率;近年来逐渐成熟的ALIF、OLIF等前路术式可以显著减少术中出血，但仍应注意避免血管损伤造成的大出血。

三、体温调节

体温过低可因损害血小板和凝血酶活性而增加出血风险。建议：1. 术中采用局部主动保温措施维持体温;2. 使用温热盐水进行冲洗操作。

四、抗纤溶药物(TXA)的应用

12项meta分析均报道，脊柱手术中静脉应用TXA可有效减少术中出血量、术后出血量、围术期总出血量及输血率，同时可有效减少手术时间。

经讨论专家们认为，当术中难以准确判断硬脊膜是否受损时，不建议局部应用TXA等抗纤溶药物。

五、其他止血药物的应用

六、控制性降压

1.控制性降压的禁忌证

(1)患者有严重心脑血管疾病、未控制的高血压、肾功能不全等器质性疾病;

(2)患者存在肺通气和换气功能障碍等氧供耗失衡情况;

(3)患者有栓塞或血栓形成史;

(4)脊柱矫形手术患者伴有术前脊髓功能异常;

(5)术中无法获得有效脊髓监测信号;

(6)手术操作本身对脊髓血供产生影响，如节段血管结扎、脊柱显著短缩等;

(7)脊柱矫形手术的矫形操作阶段。

七、术中自体血液回输

八、合理异体输血

九、其他术中止血技术

更多内容点击上方视频查看

术后血液管理

一、术后引流与术后硬膜外血肿防治

术后放置引流管可减少切口血肿和体液渗出风险，减少感染和神经损伤等严重并发症的发生率。

经过多次讨论及问卷调查，专家一致建议：脊柱大手术常规放置引流管。

尤其是涉及以下情况时必须放置引流管：

(1)椎管开放性手术;

(2)术中出现或怀疑有脑脊液漏的脊柱手术;

(3)预期术后24小时引流量超过50ml的脊柱手术;

(4)术中创面大或可能存在死腔的脊柱手术。

硬膜外血肿需要重点关注。术后无症状性硬膜外血肿占绝大多数，缺乏临床表现且不造成严重后果;症状性硬膜外血肿少见而严重，需要高度警惕。

二、术后贫血的管理

更多内容点击上方视频查看

作者简介

庄乾宇

北京协和医院骨科，主任医师，教授，科主任助理。

担任国际脊柱侧凸研究学会(SRS)研究委员会委员;国际脊柱侧凸研究学会(SRS)Travelling Fellow;国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部青委会副主委;中国医师协会骨科医师分会青委会脊柱畸形学组组长;中华预防医学会脊柱专业委员会青委会副主委，脊柱畸形学组委员;SRS官方杂志“Spine Deformity”Associate Editor;国际AOspine学会 China SEED Program Faculty;中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会脊柱畸形学组委员;中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员;香港研究资助局(RGC)外审专家。