随着社会人口老龄化加剧，髋臼四边体（简称“四边体”）骨折的发病率逐年升高。目前，四边体骨折的诊断率和治疗率低，已成为困扰创伤骨科医师的世界性难题，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担，因此四边体骨折的规范化诊断与治疗对临床工作和健康中国战略具有重要意义。

目前，国内外尚缺乏针对四边体骨折的系统性临床诊疗指南。经中华医学会骨科学分会、中国医师协会骨科分会骨盆髋臼学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学部、湖北省中医药学会骨伤专业委员会骨盆髋臼学组批准，按照《世界卫生组织指南制订手册》的指导，确立本指南制订流程；采用德尔菲法，由临床专家共同讨论确定指南的相关临床问题，由专家组系统检索相关临床问题证据，应用牛津循证医学中心证据分级系统对相关证据进行分级，并做出相应等级推荐；最终经过专家组反复讨论，遴选出骨科医师最为关注的9个临床问题，形成9条循证医学推荐意见，供广大骨科医师在临床工作中参考应用，旨在提高四边体骨折诊疗的科学性和先进性，为患者提供安全、高效的医疗服务。

1 四边体的解剖与生物力学

目前普遍认为，四边体的解剖界限是：上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹（图1）。四边体解剖部位深在，包括但不限于髋臼的最内侧壁，形成了髋臼的大部分关节面，也属于骨盆重要的组成部分，毗邻髂外血管束、闭孔神经血管束、“死亡冠”、坐骨神经、臀上/下动静脉等重要结构，内侧有膀胱、子宫、输尿管、肠管等盆腔脏器。四边体解剖结构复杂且位置特殊，目前相关的解剖学研究数据仍较少，因此一直是创伤骨科治疗中的难题。

从生物力学特性上看，髋臼窝顶部是髋臼的主要负重区，四边体是负重区的重要组成部分，具有维持股骨头与主要负重区的接触、防止股骨头向内侧移位突入盆腔的作用。人体在站立位时，负重力线由L5、骶骨经骶髂关节下传至四边体，经阻挡作用，股骨头滑移至髋臼窝顶部负重区，髋关节压力均匀分布在髋臼负重面上。四边体一旦发生骨折，就会导致关节对应关系改变、股骨头与髋臼力学失衡，引起髋臼整体力学失衡，如骨折复位不良，关节负重面减小、应力集中，则会加速关节软骨变性及创伤性关节炎的发生。因此，四边体骨折的力学研究对髋臼骨折的治疗具有重要意义。

2 四边体骨折的定义

累及四边体的髋臼骨折，并不等同于髋臼四边体骨折。在包括经典 Judet-Letournel 分型在内的大多数髋臼骨折分型中，并未将四边体骨折作为一个参考条件列入其中，亦是造成对四边体骨折认识不深入的一个重要原因。

四边体骨折的定义尚存一定的争议，目前普遍认可将四边体与前后柱部分或完全分离的髋臼骨折称之为四边体骨折。四边体可与前、后柱中的一个柱（通常是后柱）存在部分连接，同时四边体本身可以是简单骨折或者粉碎性骨折，亦或合并关节面的压缩。

3 四边体骨折诊疗的相关临床问题

临床问题1：四边体骨折的诊断标准

推荐意见1：四边体与前后柱部分或完全分离的髋臼骨折称为四边体骨折。即存在使四边体与前后柱分离的骨折线，才可诊断为四边体骨折，四边体可与前、后柱中的一个柱（通常是后柱）存在部分连接，同时四边体本身可以是简单骨折或者粉碎性骨折。（推荐等级C级）

临床问题2：四边体骨折的损伤机制

推荐意见2：低能量或高能量损伤均可导致四边体骨折，髋臼受到股骨头向前、向内的暴力撞击是引起四边体骨折常见的主要致伤机制。（推荐等级C级）

临床问题3：四边体骨折的流行病学特点

推荐意见3：四边体骨折好发于老年患者或严重骨质疏松症患者，常伴发以前方骨折类型为主的髋臼骨折。（推荐等级C级）

临床问题4：四边体骨折的影像学检查

推荐意见4：三种标准髋臼投照体位的X线片，包括骨盆前、后位及Judet双斜位（髂骨斜位和闭孔斜位）X线片，有助于骨科医师从整体上把握骨折类型和损伤程度；高质量的多层 CT扫描可以整合重建更为直观的三维图像，可获得较为准确、完整的髋臼四边体骨折影像学评价；骨盆 CT 结合髂动脉 CT 血管造影（CT angiography, CTA）检查可获取骨-血管一体化三维图像，便于判断内移的四边体碎骨块与髂血管之间的相对位置关系或是否合并假性动脉瘤。MRI检查对于不完全性/隐匿性骨折、髋臼关节软骨和盂唇损伤、股骨头损伤或神经损伤等具有独特的优势，尤其是对于既往存在骨关节病的老年髋臼骨折患者，其对决定是否进行全髋关节置换有所帮助。（推荐等级C级）

临床问题5：四边体骨折的分型

推荐意见5：四边体骨折建议首选四边体APQ分型进行分类 ，其次采用埃及开罗大学医院（Cairo University Hospitals, CUH）分型。（推荐等级C级）

临床问题6：四边体骨折的治疗原则

推荐意见6：四边体骨折的治疗原则基本与髋臼骨折相同。保守治疗方式包括牵引和早期进行性负重锻炼；手术治疗方式以切开复位内固定术为主，目标是解剖复位、恢复头臼匹配及髋关节的稳定性。少数老年骨质疏松性骨折患者可能由于并发症、粉碎性骨折和关节面塌陷难以进行切开复位内固定术，可选择全髋关节置换术或髋关节部分置换术。（推荐等级C级）

临床问题7：四边体骨折的手术入路

推荐意见7：四边体骨折的手术入路建议采用腹直肌旁/外侧入路、高位髂腹股沟入路、改良Stoppa入路及扩大二窗的髂腹股沟入路。（推荐等级B级）

临床问题8：四边体骨折的内固定策略

推荐意见8：四边体骨折的固定策略是框架+（部分/完全）阻挡，即在“框架”固定实现前、后柱稳定的基础上，对四边体进行部分或完全阻挡，包括但不限于采用通道螺钉、动态前路接骨板-螺钉（排钉）、钢丝捆扎、阻挡接骨板（耻坐接骨板、髂坐接骨板）、个性化3D打印阻挡接骨板及各种特殊的四边体一体化解剖接骨板等固定方式。（推荐等级B级）

临床问题9：四边体骨折的预后影响因素

推荐意见9：影响四边体骨折预后的因素主要包括：患者是否高龄、是否存在骨质疏松、是否伴有严重的软骨损伤或缺损、是否存在关节面的压缩、是否存在股骨头内移趋势、手术是否对四边体进行了有效的柱稳定和必要的阻挡。（推荐等级C级）

制订人员

本指南仅包括基于专家临床经验和临床研究结果的建议，不是制定医疗实践决定的唯一准则，不应被用作为惩戒医师的法规依据。本指南的全部陈述和建议主要基于部分专家的意见，并非全部为科学证实的资料。本指南不包含未表达或隐含的内容，同时也不保证适用于各种特殊目的。所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本指南制订及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任。本指南也不赋予医患双方依据本指南提供的医疗建议所引发的使用者与患者或使用者与任何其他人构成医患法律纠纷处理的法律地位。

本文引自：中华医学会骨科学分会,中国医师协会骨科分会骨盆髋臼学组,中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学部,湖北省中医药学会骨伤专业委员会骨盆髋臼学组.髋臼四边体骨折临床诊疗指南（2023）[J]. 中华骨与关节外科杂志,2023,16(06):481-492.

声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。