肱骨外上髁炎，俗称“网球肘”，是中老年患者最常见的肘关节疼痛性疾病，患病率约为1%～3%。目前，肱骨外上髁炎的主要原因是手肘及前臂反复过度使用导致桡侧腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis tendon，ECRB）的微损伤，从而产生肘关节外侧肿痛不适，这种疼痛用力时加重，休息后减轻。大多数肱骨外上髁炎患者经休息或药物治疗能够达到缓解疼痛乃至痊愈的效果，然而有一部分肱骨外上髁炎患者经过长时间未能痊愈，疼痛加重，发展为慢性肱骨外上髁炎，需要通过手术治疗来根治。

迄今为止，有多种手术方式（包括开放下或关节镜下ECRB止点清理术、止点修复重建术等）用于治疗肱骨外上髁炎。随着关节镜技术的发展，关节镜下ECRB止点清理术作为一种微创治疗的方法应用越来越多。组织病理学研究揭示肱骨外上髁炎患者在肱骨外上髁ECRB肌腱止点处存在肌腱纤维微撕裂、血管成纤维细胞增生和纤维化、无组织的松散胶原蛋白及钙化等一系列退行性改变，因此关节镜下充分清理ECRB止点病变组织成为解决慢性肱骨外上髁炎疼痛的有效方法。此外，体外冲击波疗法（extra corporeal shock wave therapy，ESWT）是一种被广泛接受且有效的肱骨外上髁炎治疗选择，本研究采用冲击波治疗的慢性肱骨外上髁炎患者作为对照组，比较两种治疗方法的临床有效性。

由此，本研究的目的是探讨关节镜下ECRB止点清理术与体外冲击波治疗慢性肱骨外上髁炎的临床效果，并进一步分析相关影响因素。

1资料和方法

1.1一般资料

本研究纳入2017年1月至2020年12月连续收治的慢性肱骨外上髁炎患者50例。慢性肱骨外上髁炎的诊断标准为：慢性劳损导致、临床疼痛症状超过一年并反复发作、同时影像学[B超或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]显示ECRB止点病变明显。按照随机数字表法将患者分为关节镜下ECRB止点清理手术组（手术组）与冲击波治疗组（冲击波组），每组各25例。手术均由同一高年资医师完成；冲击波治疗由同一位资深康复师完成。本研究得到了医院伦理审查委员会的批准且告知所有患者并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

纳入标准为：（1）临床（病史、体检及MRI）确诊单侧肘关节肱骨外上髁炎，病程持续1年以上，反复发作；（2）药物或局封无效者；（3）年满18周岁；（4）能够在三个时间点（治疗后3月、6月及1年）进行随访。排除标准包括：（1）之前做过肘关节手术；（2）肘关节骨关节炎；（3）肘关节不稳；（4）大面积肱骨软骨缺损；（5）存在神经系统症状。

1.3手术方法

全麻成功后，患者取健侧卧位，上臂行气囊带止血，患肢置于肘关节托架上，保持屈曲90°。常规消毒铺巾后，采用肘关节近端前内侧入路（内上髁近端2cm及前方1cm）和前外侧入路（肱桡关节间隙，外上髁远端1cm及前方1cm）进入前方关节腔。首先，关节镜通过近端前内侧入路进行前方关节腔检查，通过关节镜观察外侧关节囊以及往的研究显示，关节囊和ECRB肌腱（图1）。根据以ECRB肌腱的病理结果分为三种类型：I型，关节囊光滑；Ⅱ型，关节囊撕裂；Ⅲ型，关节囊完全破裂回缩，伴有ECRB肌腱毛糙磨损。下一步，根据以下手术方式进行关节镜下ECRB止点清理术：首先使用刨刀清理滑膜及外侧关节囊，暴露ECRB肌腱。进一步采用刨刀和射频清理ECRB肌腱止点上的病变和退化组织。最后，冲洗缝合伤口。

所有患者术后均按照同一康复方案进行锻炼。术后第二天即开始肘关节活动度训练。术后6周开始进行力量和抗阻训练。如无疼痛，于术后4～6周恢复工作。

1.4冲击波治疗

使用EMS冲击波仪器（SWISS DOLORCLAST® SMAR，EMS Electro Medical SystemsInc.，瑞士）

进行冲击波治疗（图2）。每次治疗时，冲击次数为2000次，能量密度为0.16mJ/mm2，压强为1.5～2.5Pa，根据患者的疼痛承受能力，频率为6～8Hz。冲击波最初集中在肘关节外上髁最明显疼痛的部分，然后扩展到前臂伸肌肌肉群周围。冲击波的手持压力根据患者的疼痛耐受程度进行调整。所有患者治疗周期均为5周，每周1次。

1.5临床功能评估

所有患者治疗前1周内均行MRI扫描（GE Medical Systems，General Electric Co.，美国）评估肘关节外上髁ECRB止点情况。扫描序列主要包括斜矢状位T1像、斜冠状质子密度（proton density，PD）像、脂肪饱和度（fat saturation，FS）像、斜冠状位T2-FS像、斜水平位T2-FS像。所有图像均导入Radi-Ant DICOM软件（Medixant Inc.，波兰）进行分析。MRI主要集中评估治疗前肘关节外上髁ECRB肌止点信号情况。磁共振ECRB止点分级：级，完全均匀的低信号强度，无肌腱增厚；Ⅰ级，肌腱增厚或变薄，止点出现高信号强度；Ⅱ级，肌腱变性，止点高信号占比20%～80%的宽度；Ⅲ级，肌腱变性，止点高信号占比超过80%的宽度。

分别于治疗前、治疗后3个月、6个月和12个月时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），臂、肩、手障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分，梅奥肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）进行功能评价。DASH评分是一项从患者角度对上肢损害功能进行评定的问卷量表，评分越高说明肘关节功能越差。VAS评分采用～10分评估患者肘关节疼痛状况，其中分代表无疼痛，10分代表无法忍受的疼痛。MEPS评分用于评估患者肘关节功能，该评分由四个部分组成：疼痛、关节稳定性、肱尺关节活动和执行五项功能性任务的能力。MEPS采用～100分评估患者肘关节功能，90分以上表明肘关节功能良好。治疗后12个月体检测试，包括肘关节活动度、压痛。同时评估两组人群重返工作时间。

1.6统计学分析

使用Stata10.0软件（Stata Co.，美国）进行数据分析。样本量计算基于MEPS评分进行分析，如果在组间的MEPS评分中观察到至少3分的差异，则认为功能评分存在显着差异，鉴于先前研究，每组中25名患者的样本量即检验效能达到0.8。根据方差的正态性和同质性，对连续变量使用独立样本t检验（如年龄、BMI、症状时间、DASH评分、MEPS评分）或两样本Wilcoxon秩和检验（VAS评分）进行检验，使用卡方检验（如性别、优势手、吸烟占比、重体力劳动占比）或矫正卡方检验（如糖尿病占比）检验来比较分类变量。采用Spearman相关系数法分析冲击波治疗及手术治疗后功能评分与其它基本参数的相关性。P<0.05被设置为具有统计学意义。

2结果

所有患者均得到随访。手术组及冲击波组患者基本资料如表1所示。两组患者在性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、患侧、症状持续时间及治疗前功能评分等方面均无显著性差异。

功能评分结果显示，两组患者DASH评分及VAS评分治疗后显著下降，而MEPS评分治疗后显著提高（图3～5）。治疗后3个月时，冲击波组和手术组两组间DASH评分无显著性差异（46±12vs49±11；P=0.39）；冲击波组MEPS评分显著高于手术组（87±7vs80±7；P=0.002），而冲击波组VAS评分显著低于手术组（2±1vs3±1；P=0.002）。治疗后6个月时，两组间DASH评分（40±12vs38±9；P=0.55）、MEPS评分（90±7vs87±7；P=0.10）及VAS评分（1±1vs1±1；P=0.23）均无显著性差异。末次随访时（治疗后12月），两组间DASH评分（41±13vs35±8；P=0.06）、MEPS评分（90±7vs89±8；P=0.57）及VAS评分（1±1vs1±1；P=0.51）均无显著性差异。所有患者均已重返日常工作，两组患者复工时间无显著性差异（9±5周vs9±4周；P=0.77）。体检显示所有患者在最终随访时均报告肘关节活动度正常，无僵硬发生。手术并发症方面，本研究中所有患者手术顺利，术中无神经血管发生，术后无感染、伤口不愈合、肢体麻木等情况发生。

评分在治疗后3个月（P=0.004）、6个月（P=0.02）、12个月（P=0.02）与性别呈显著正相关，DASH评分在治疗后3个月（P=0.04）、6个月（P=0.01）与年龄呈显著负相关，DASH评分在治疗后6个月（P=0.01）、12个月（P=0.02）与BMI呈显著负相关，DASH评分在治疗后6个月（P=0.02）与局封次数呈显著正相关；MEPS评分在治疗后6个月（P=0.01）、12个月（P=0.02）与年龄呈显著正相关，MEPS评分在治疗后6个月（P=0.01）、12个月（P=0.03）与局封次数呈显著负相关；VAS评分在治疗后6个月（P=0.04）、12个月（P=0.01）的与性别呈显著正相关（表2）。在关节镜手术组，DASH评分在治疗后3个月（P=0.02）、6个月（P=0.04）与年龄呈显著负相关；MEPS评分在治疗后3个月与症状时间呈显著负相关（P=0.03），MEPS评分在治疗后12个月与局封次数呈显著正相关（P=0.03）；VAS评分在治疗后12个月与ECRB分级呈显著正相关（P=0.04）（表3）。

3讨论

许多文献已经报道关节镜下ECRB止点清理术在治疗肱骨外上髁炎上临床疗效较好。关节镜下微创治疗肱骨外上髁炎具有症状改善更明显、更早恢复工作和更短恢复期的优势。本研究同样证实，关节镜下ECRB止点清理术能有效减轻肘关节疼痛，改善肘关节功能。

Ertem等研究报道，对28名肱骨外上髁炎患者行传统ERCB肌腱止点清创术，术后2年左右（平均20个月）DASH评分从术前81.1±17.5下降到34.7±26.8。在一项长期随访研究中，Backer等采用关节镜下ECRB止点清理术治疗肱骨外上髁炎，术后11年（平均130个月）时，VAS评分在休息时为，日常生活活动时为1.0，工作运动时为1.9。在本研究中，关节镜手术组在术后12个月DASH评分为35±8分，VAS评分为1±1。这些结果表明关节镜下清理病理性肌腱变性组织是治疗顽固性外上髁炎的可靠方法。同时我们注意到，冲击波组治疗后功能评分与手术组相比无显著差异，甚至在治疗后早期优于手术组，提示我们对于慢性肱骨外上髁炎冲击波治疗仍旧是首选治疗方法。

在本研究中，末次随访时（治疗后12个月），50名患者均重返日常工作活动，平均复工时间为9周左右。关于慢性肱骨外上髁炎患者治疗后重返工作时间尚无统一标准，从1周到24周均有报道。Solheim等研究指出，不同的工种重返工作的时间不一样，对于轻体力劳动者，复工时间为2到4周；而对于重体力劳动者，复工时间则需要8到12周。本研究中，大部分患者为重体力劳动者（占比92%），平均复工时间9周，本研究结果与先前报道一致。

此前研究报道显示，性别、年龄、症状持续时间、吸烟以及残余肌腱腱病等均是肱骨外上髁炎术后预后不良的影响因素。本研究中，在治疗后相关性分析发现，冲击波组肘关节功能评分（DASH评分或MEPS评分）与年龄相关，而关节镜手术组功能评分（DASH评分）与年龄相关。结果提示，年龄因素同时影响两种治疗方法的临床效果，老年人相对于年轻人治疗后效果更佳，我们推测可能与老年人从事活动量小有关。此外，手术治疗效果受局封次数及肌腱病变程度影响。Degen等研究发现术前注射3次或以上封闭是肱骨外上髁炎手术治疗后进行翻修手术的最重要危险因素。

本项研究的局限之处：首先，研究的随访时间为3个月至12个月，所获得的数据为短期的临床疗效。更长的随访时间（如治疗后2年）的临床疗效尚不清楚。其次，本研究缺少随访末期MRI，无法确定肌腱是否愈合。在将来的研究中，可能需要增加治疗后MRI的随访结果来比较不同治疗方式对肌腱愈合的影响。

4结论

关节镜下桡侧腕短伸肌腱止点清理手术和冲击波均是治疗慢性肱骨外上髁炎的有效方法，在治疗后早期疼痛方面冲击波治疗优于关节镜下ECRB止点清理术。

引自：李宏,李宏云,姚伟,薛啸傲,华英汇,陈世益.关节镜下桡侧腕短伸肌腱止点清理术与体外冲击波治疗慢性肱骨外上髁炎的临床疗效对比研究[J].中国运动医学杂志,2023,42(02):123-130.

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