青少年特发性脊柱侧凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）的手术目的是阻止畸形进一步发展，改善躯体外观，恢复脊柱平衡，并尽可能保留活动节段和减少并发症。AIS的手术方式主要以后路矫形植骨融合内固定术为主。其他术式，如开放或胸腔镜下的前路矫形植骨融合内固定手术、前路椎体栓系术（VBT）等，其他术式目前应用较少。对于重度AIS病人，什么时候应用截骨术、如何避免三柱截骨术、或者降低截骨级别，目前有很多新的探讨。

Schwab等^[1]将后路脊柱截骨术分为六级。一级截骨的范围是关节囊和下关节突；二级截骨（Ponte截骨）的范围，除了一级截骨中的关节囊和下关节突，还包括了上关节突、部分椎板及椎板间黄韧带、部分棘突及棘突间韧带；三级截骨是经椎弓根的椎体截骨（PSO），上下椎间盘不予处理；四级截骨是在三级截骨的基础上发展而来，上位终板以及椎间盘（胸椎则包括肋骨）需要被切除；五级截骨是全脊椎截骨（VCR）；六级截骨是多于一个椎体的VCR。

根据脊柱三柱理论，截骨又可以分为后柱截骨术（posterior column osteotomy，PCO）和三柱截骨术（3-column osteotomy，3CO）。一级与二级截骨范围仅涉及后柱的椎板和关节突等，属于后柱截骨。三级以上的截骨术，截骨范围包括了脊椎前中后柱，属于三柱截骨。后柱截骨没有影响脊柱的稳定性，而三柱截骨则影响到了脊柱的稳定性。截骨级别越高，对脊柱稳定性的破坏越大，造成术中神经损伤的风险也就越大。对于 AIS，截骨术的选择策略可以分为以下几种情况。

一、后柱截骨术

后柱截骨术具有手术时间短、出血量少、并发症少等优势，在AIS治疗中具有极高的应用价值。

（一）一级截骨术

在后路矫形手术中，我们常规在每个节段应用一级截骨术。上位椎体下关节突的切除能够部分松解脊柱，帮助椎弓根螺钉置钉点的显露，提供良好的植骨床和局部的植骨用自体骨。大多数轻、中度AIS病人可以应用多个节段的一级截骨术实现满意的矫形。

（二）二级截骨术

Ponte 截骨不仅可以改善冠状面畸形，还可以矫正矢状面的畸形^[2]，往往应用于矫正脊柱后凸畸形的病人，比如休门氏病脊柱后凸畸形。近年来在AIS病人治疗中的应用越来越广泛，具有重要的作用。

1. 重建胸椎的生理性后凸

AIS的病人往往合并胸椎曲度变直，也就是“平背”畸形（胸椎后凸＜10°）的情况。在顶椎区行多个节段的Ponte截骨对于重建胸椎生理性后凸的潜能是十分巨大的。

2. 有利于去旋转

去旋转对于改善肋骨隆起和腰部隆起是非常重要的，且对于Lenke 5型和Lenke6型的病人，去旋转有利于下端固定椎的水平化；但能否减少一个融合节段，仍然存有争议。

3. 降低截骨级别

对于极重度僵硬型脊柱侧凸的定义仍有争议，通常认为是 Cobb 角＞90°且柔韧性＜10%的脊柱侧凸。青少年时期的极重度僵硬型特发性脊柱侧凸的发生率并不高。但是，由于没有得到及时治疗，AIS 病人成年后发展为极重度僵硬型特发性脊柱侧凸并不少见，过去多数选择了VCR治疗；现在的研究发现，通过顶椎区多节段Ponte截骨，可以实现良好的矫形，降低截骨级别，避免三柱截骨术（图1）。极重度僵硬型脊柱侧凸，在常用的左右 Bending 相上，有时很难判断其柔韧性。可以采取术前 Halo-重力牵引，当牵引后侧弯改善超过30%的时候，通常认为柔韧性良好，可以采用PCO，而不需要 3CO^[3]。椎弓根螺钉密度对于良好的矫形同样十分关键。对于胸弯为 70°~80°及以上的脊柱侧凸病人，有学者认为椎弓根螺钉密度不应小于 60%，可以避免螺钉的拔出、断裂以及获得良好的矫形^[4-6]。

图1 极重度僵硬型AIS病人术前正侧位片（a、b）

牵引后主弯Cobb角改善超过30%（c、d）

术中使用多节段Ponte截骨后取得满意矫形效果（e、f）

二、三柱截骨术

以 VCR 为代表的 3CO 截骨能提供比 PCO 更为强大的矫形力量。但3CO存在手术时间长、出血量大、并发症多、对术者手术技巧要求高等缺陷。截骨过程中脊髓的机械性损伤或者脊髓血运的灌注不足，会造成一过性甚至不可逆的脊髓损伤；其他围手术期并发症有术后切口深部感染、胸腔积液/肺不张、肠系膜上动脉综合征、脑脊液漏、失血性休克等；远期的并发症包括截骨端延迟/不愈合、内固定失败以及近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，

PJK）、远端附加现象（adding on）等，都会严重影响病人对手术的满意度。有研究表明 3CO 术后并发症的发生率可高达40%~60%^[7-10]。同时国外一项长达10年（2008~2018年）的研究表明3CO在临床上的使用率逐渐下降^[11]。3CO主要应用于：①极重度僵硬型的特发性脊柱侧凸（牵引后主弯改善＜20%）；②融合术后翻修的病人，脊柱往往非常僵硬，3CO可以提供强大的矫形力量，恢复脊柱平衡。根据笔者团队的经验，对于绝大多数AIS病人，PCO 可以获得满意的矫形效果。对于少数极重度AIS 病人，采取术前 Halo 牵引、术中顶椎区多节段PCO截骨，可以获得良好的矫形效果，同时降低并发症的发生率。VCR 等 3CO 技术目前已经很少应用于AIS病人的手术治疗。

参考文献

作者简介

陶惠人，教授、主任医师、博士生导师。深圳市政府特殊津贴获得者，深圳市地方级领军人才，深圳大学学术委员会委员，深圳大学总医院副院长、脊柱骨病科主任。原第四军医大学西京医院骨科副主任、脊柱外科主任。

国际脊柱侧凸研究会（Scoliosis Research Society，SRS）正式会员暨通信委员会理事，亚太脊柱学会（Asia Pacific Spine Society）理事会理事，国际AO Spine讲师，中国康复医学会外科快速康复专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会脊柱医学分会副主任委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员兼脊柱外科学组副组长，中国医师协会骨科医师分会委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱畸形研究学组委员。2019 年深圳市卫生健康十大杰出贡献者。

从事临床工作30余年，是国内外有影响力的脊柱畸形矫治专家，除了完成常见的颈胸腰椎疾病的治疗外，长期致力于重度脊柱畸形病人的治疗，是国内脊柱畸形手术例数最多、难度最大、效果最好的脊柱畸形矫正专家之一。承担国家自然科学基金3项，省部级基金项目6项。在Spine等杂志上发表SCI论文20余篇。并多次在SRS年会作大会发言，曾获第19届IMAST大会Whitecloud最佳临床文章奖提名。

引自：陶惠人. 青少年特发性脊柱侧凸截骨术的选择策略[J]. 骨科,2023,14(02):102-104.

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