疼痛(pain)是骨科术后最常见的症状，多与骨骼及软组织损伤、止血带释放后的过度灌注有关。持续性术后疼痛主要表现为社会心理问题、术后疼痛控制不佳、神经损伤等。多数术后疼痛会持续2个月，转为慢性疼痛。因此，疼痛的处理是骨科术后患者临床治疗的一个关键环节，减轻后疼痛有助于骨折早期愈合，降低并发症发生率;但目前临床上在术后疼痛管理方面仍存在不足。本文现对术后疼痛的机制、疼痛的评价工具、药物疗法、非药物疗法、多模式镇痛和镇痛在骨科围术期的应用进行描述，旨在为制定有效的镇痛策略，减轻患者痛苦，降低医疗成本提供理论参考。

一、术后疼痛的机制

术后疼痛的机制主要为组织损伤后，传入伤害性神经元感受器的阈值降低，兴奋性神经元的中枢致敏作用减轻，从而放大神经系统对疼痛的反应;手术时，组织对相关损伤和水肿产生生理反应，受损的组织细胞释放，影响痛觉感受器并引起疼痛的化学物质;此外，交感神经受刺激导致儿茶酚胺释放，儿茶酚胺可通过增加应激激素和炎症标记物的水平以及刺激伤害感受器，导致术后疼痛。

二、疼痛的评价工具

1、瞳孔疼痛指数：

瞳孔疼痛指数(pupillary pain index，PPI)是通过瞳孔直径变化和瞳孔对光反射疼痛指数的不稳定性评估痛反应。PPI受多种心理因素的影响，相比VAS评分法，能有效预测疼痛。

2、手术体积描计指数：

手术体积描计指数(surgical pleth index，SPI)是通过监测全麻期间患者对手术刺激和镇痛药物治疗的血流动力学反应的值。该指标反映了患者对疼痛刺激产生反应而增加的交感神经活性。

3、数字评分法：

数字评分法(numeric rating scale，NRS)是目前评价术后疼痛最常用的方法。在国内研究已经发现其在评价老年患者急慢性疼痛的有效性和可靠性。目前用于中度疼痛的治疗，不同的研究中的截断值(CP)在3~5分，甚至高达6分。

三、药物疗法

口服止痛药适合于术后轻中度疼痛且胃肠道功能良好的患者，可以术后疼痛减轻后以口服镇痛作为延续，也可以作为其他镇痛方式的补充。口服止痛药具有无创、使用方便、患者可以自行服用的优点，但是起效较慢，术后有恶心、呕吐和便秘者禁用。常用药物有对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物(NSAID)、选择性COX-2抑制剂、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮和丁丙诺啡等(表1-1)。

注：剂量和使用时间是根据体重平均为70kg的成人确定的，在实际应用时需要根据患者的实际体重、接受程度及耐受性加以调整。

1、非甾体类抗炎药：

通过抑制环氧合酶类(COX)的表达减少前列腺素E2(PGE2)合成及致痛物质的产生，发挥抗炎镇痛效果。治疗剂量对骨折愈合不会有显著影响，选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性高常作为超前镇痛药物广泛应用。

2、阿片类镇痛药：

镇痛强对静息痛有较好的疗效，最多见的给药方式是患者自控镇痛(PCA)，其他给药方式包括口服、肌注、静注、透皮贴剂等。但伴随的不良反应有恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等，多数阿片类药物长期应用可产生耐受性和成瘾性，且对运动痛效果较差，不利于骨科患者术后早期功能锻炼。

3、局部麻醉药：

此类药物用于镇痛时仅表现为局部痛觉暂时消失，待药物代谢后痛觉及神经运动功能都能得以恢复。可用于手术部位局部浸润及外周神经阻滞镇痛，也可参与椎管内给药方式镇痛等。主要包括布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因等。脂质体布比卡因参与多模式镇痛的新方法明显延长术后镇痛持续时间长达72小时。

4、加巴喷丁类：

加巴喷丁类有加巴喷丁和普瑞巴林等。虽然，目前被认为用于治疗慢性神经性病理性疼痛为主。但研究表明，此类药物作为超前镇痛或参与多模式镇痛效果显著。加巴喷丁主要防止中枢敏化及痛觉过敏和异常疼痛，而对机体正常的痛觉影响很小，其镇痛作用具有安全可靠，并能减少阿片样物质的用量。

5、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体拮抗剂：

主要包括氯胺酮、右美沙芬等。NMDA受体在中枢敏化及病理性疼痛过程中均发挥重要作用，临床表现为痛觉过敏和异常疼痛。因而氯胺酮尤其适用于神经性疼痛及预防中枢敏化。

6、α2受体激动剂：

主要指可乐定和右美托咪定等。可抑制痛敏神经元的活化和P物质的释放发挥镇痛作用，不影响患者术后康复时间，但对慢性疼痛或痛觉过敏的影响仍不清楚，缺乏有效的数据。

7、膝关节腔内给药：

膝关节腔内局部浸润给药简单易行、对全身生理功能干扰甚微，局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。该方法特别适合于年老体弱、全身情况欠佳、不能耐受全麻或椎管内麻醉者，而且不影响患者饮食、不必留置尿管、可早期功能锻炼、患者经济负担小，已成为简单膝关节镜手术的最常用的镇痛方法。

8、连续硬膜外镇痛：

其优点为不影响意识和病情观察，镇痛完，也可以做到不影响运动和其他感觉功能，降低深静脉血栓的发生率，还可改善冠状动脉血流量、减慢心率，有利于纠正心肌缺血。局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的不良反应，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式给药。

9、连续外周神经阻滞镇痛：

术后连续外周神经阻滞镇痛技术是近年来最被推崇的镇痛镇痛方法之一，止痛效果优于静脉患者自控镇痛(IVPCA)，其恶心和呕吐的发生率低于静脉使用吗啡。而且患者可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗的患者或心血管功能代偿不良者。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。

持续腰丛阻滞穿刺技术同单次法，利用置管套件推荐使用Tuohy针，置管时将针斜面调整向头侧。如果选用神经刺激型导管可先注入5%右旋糖酐5～10ml后置入带电极的导管，并根据目标肌肉的收缩情况确定理想的导管位置。如果选用非刺激型导管，可先注射局麻药撑开肌肉间隙后再置管。由于腰背部皮肤活动度较大，建议导管置入深度以超过针尖5～10cm为宜，且行皮下隧道固定导管。超声引导股神经旁置管可采用18G Tuohy针，当针尖到位后注入局麻药撑开神经周围组织间隙，这时常可见针尖紧邻神经，调整斜面指向头端，置入导管。局麻药选择0.2%罗哌卡因可以产生运动-感觉分离阻滞效果，不影响术后功能锻炼，后路腰丛置管连续阻滞止痛速度为15～20ml/h，股神经置管连续阻滞止痛速度为7～10ml/h。

连续臂丛神经阻滞镇痛技术可以用于肩关节镜术后止痛，相比静脉患者自控镇痛(IV PCA)和单次注射神经阻滞麻醉，连续斜角肌间镇痛可以在减少阿片类相关副作用的同时改善镇痛效果和患者满意度。超声可以直接观察到导管尖端与神经的位置关系以及局麻药的扩散情况，以确定导管位置是否适当。联合使用超声和神经刺激器引导置管可以提高置管的成功率。连续肌间沟入路臂丛神经阻滞技术用于术后镇痛，局麻药可选择0.2%罗哌卡因，5～8ml/h速度，患者自控单次给药剂量4ml，锁定时间30min。

10、患者自控镇痛(PCA)：

PCA需设置负荷剂量，术后立即给予，药物需起效快，剂量应能抑制术后疼痛，避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。持续剂量或背景剂量，保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。

根据不同给药途径PCA分为：PCIA、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。不同种类的PCA的特征在于其单次给药量、锁定时间和选用的药物有所不同。

四、物理疗法

骨科术后患者使用非药物治疗，能减少患者住院期间以及出院以后阿片类药物的总量，而正确的指导具有重要意义;如果镇痛药效减退同时没有其他的疼痛管理策略，可能导致疼痛危机。

1、鸡尾酒疗法：

学者Martin NJ等将128例因类风湿关节炎性膝关节置换术患者随机分为两组，通过局部用镇痛鸡尾酒疗法代替单纯阿片类药物来研究术后疼痛的控制情况以及不良反应，结果发现关节周围注射鸡尾酒可显著降低术后疼痛，提高患者满意度，且安全性良好。然而，该疗法的相关研究较少，具体的注射用量及其机制还有待进一步研究。

2、蜡疗：

蜡疗是目前骨科术后疼痛最常见的附加疗法。蜡疗能在组织水平起作用，以减少水肿和血管紧张素渗透性，从而减轻组织水肿，达到消炎、镇痛的目的。研究表明，蜡可塑性较强，能够充分贴合身体表面。在蜡疗时应注意在患肢皮肤与蜡疗之间做好充分隔离，可以有效减少神经损伤。

3、音乐电疗法：

音乐电疗法利用音乐给人带来的特有生理、心理效应，通过持续刺激人体的听觉系统，进而刺激大脑垂体分泌和释放内啡肽，改善患者的精神状态。已有研究显示[23]，该疗法能减轻患者的焦虑以及阿片类药物的使用需求，是一种系统干预方法，可降低患者术后对疼痛的敏感性。

4、经皮神经电刺激疗法：

经皮神经电刺激疗法(TENS)是以低电压电流脉冲来刺激外周神经的非侵入式疼痛治疗方法。直流电能直接刺激神经纤维并激活阿片类物质受体，结合患者具体情况调整TENS强度、频率、刺激时长等各项物理参数。

5、运动表象训练疗法：

运动表象训练疗法(motor imagery training，MI)通过运动表象干预结合常规物理治疗的镇痛方法。Moukarzel M等选择TKA术后急性期患者为研究对象，在物理治疗的基础上增加MI练习，结果显示该疗法有助于增强股四头肌的力量，缓解疼痛，提升运动自由度，且不影响基本的功能性移动，该研究尚处于初步阶段，具体效应还有待进一步研究。

五、多模式镇痛

关节镜手术围术期联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。

1、镇痛药物的联合应用：

①阿片类(包括激动药或激动-拮抗药，下同)或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节省阿片类药物用量20%～40%。

②对乙酰氨基酚和非甾体抗类药联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。③阿片类或曲马多与非甾体抗类药联合，使用常规剂量的非甾体抗类药可节省阿片类药物用量20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制药(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。

④阿片类与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

2、镇痛方法的联合应用：

主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(非甾体抗类药或曲马多或阿片类)的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

六、镇痛在骨科围术期的应用

使用超前镇痛联合多模式镇痛可提供良好的镇痛效果。根据患者的疼痛阈值或耐受程度以及对药物的敏感性，需制定个体化镇痛方案。

超前镇痛在骨科围术期的应用

术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除手术伤口对神经末梢的机械性损伤外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因。超前镇痛是在伤害刺激作用于机体前采取一定的措施，以防止中枢或外周神经敏化减少或消除伤害刺激引起的疼痛。

1、关节手术：

在膝关节镜手术中，超前镇痛使用塞来昔布可有效减少急性术后疼痛、阿片样物质消耗和相关副作用等。Jain等指出在膝关节置换手术中超前镇痛使用普瑞巴林能显著缓解术后早期疼痛，需要更少额外镇痛药物，具有较少药物不良反应。

2、吻合血管的皮瓣或断指(肢)再植术：

有效的镇痛可阻断因疼痛导致的血管危象。超前镇痛应用帕瑞昔布可减轻术后疼痛降低血管危象发生率。研究表明，加巴喷丁应用于术后急性疼痛具有良好的镇痛效果，在皮瓣修复术使用不良反应少，未增加术中并发症的风险。

3、四肢手术：

在四肢手术中超前镇痛使用帕瑞昔布减少术后镇痛药物的用量，并有效减轻止血带所致的疼痛及延缓止血带疼痛出现的时间。Taspinar等超前镇痛使用硬膜外给予新斯的明是一种可行有效的镇痛方案，且不会影响血液动力学改变，但术后镇痛持续时间取决于药物剂量。

4、脊柱手术：

术后疼痛明显，超前镇痛使用塞来昔布可有效降低术后早期疼痛，效果平稳安全，但塞来昔布的最佳剂量有待进一步研究。超前镇痛使用NSAIDs可明显降低脊柱手术术后疼痛，帮助早期功能锻炼，提高患者满意度及生活质量。也有学者研究表明术前使用帕瑞昔布在无神经损伤性胸腰椎骨折手术中可减少术后疼痛及其他镇痛药物的用量，安全性高。

多模式镇痛在骨科围术期的应用

多模式镇痛是联合应用作用机制不同的两种或多种药物使镇痛作用相加，延长作用时间减少不良反应。目前多项研究表明，多模式镇痛优于单一镇痛，使用塞来昔布联合PCA减少术后疼痛，减少转化为慢性疼痛的发生并且不影响血小板及凝血功能。阿片类药物可持续抑制疼痛敏化而塞来昔布又可减少阿片类药物的消耗。多模式镇痛包含了超前镇痛这一概念。

1、脊柱手术：

少有可用于指导最佳围术期疼痛脊柱术后的管理，超前镇痛和多种模式疼痛治疗可导致更好的生活质量、满意度和更少的疼痛。一项动物试验表明，神经性脊髓损伤中鞘内γ-氨基丁酸受体激动剂和NMDA拮抗剂联合使用可达到镇痛作用，但可行及有效性有待进一步明确。

2、四肢手术：

多模式镇痛在四肢手术应用广泛，可减轻老年股骨颈骨折患者的疼痛，降低阿片类药物的使用及其不良反应。研究表明，右美托咪定与局麻药镇痛方案可提供副作用少的良好镇痛效果。

3、关节置换手术：

主要提倡多模式镇痛。布比卡因硬膜外镇痛和帕瑞昔布钠静脉镇痛结合优于单一镇痛，减轻炎症应激反应更明显。NSAIDs被推荐用于多模式术后疼痛管理。手术部位局部浸润镇痛常用多种药理机制不同的药物可达到更好的镇痛效果。外周神经阻滞镇痛也常参与多模式镇痛用于关节置换术改善术后疼痛和关节活动度。

个体化镇痛在骨科围术期的应用

个体化镇痛指治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，以最小的药物剂量达到最佳的镇痛效果的人性化镇痛模式。

七、总结

疼痛管理中应用多模式方法使患者满意度较高。鸡尾酒疗法、蜡疗、音乐电疗法、经皮神经电刺激疗法、运动表象训练疗法等物理治疗的应用有助于减少术后疼痛，从而减少止痛药物如阿片类药物的使用量，可以有效管理术后疼痛。尽管骨科患者术后疼痛控制的方法较多，但非药物治疗是较安全和非常有效的方法，且患者容易接受，也可以避免长期使用镇痛药物导致的药物的成瘾性。

引自：

[1]实用关节镜手术学,作者：刘玉杰,出版社：化学工业出版社,出版时间：2017-01-01,ISBN：9787122278517.

[2]钱康琦,陈洁,陈慧.骨科患者术后疼痛管理的研究[J].医学信息,2022,35(03):57-59.

[3]周雪晴,李峰.镇痛在骨科围术期的应用进展[J].中国继续医学教育,2018,10(04):100-102.