枕颈交界脊柱手术挑战性比较大，特别是前路手术，目前经口入路仍然是枕颈交界前路手术的经典入路。与其他入路如经下颌骨入路、下颌下入路比较，经口入路相对简单，椎前软组织分离暴露较为容易。缺点是操作空间狭长，撑开范围受口腔直径的限制;术后咽喉水肿严重，往往需要延迟气管插管拔管;部分病例需要切开软/硬腭暴露C1以上结构。

因此，不断有研究尝试将经鼻/口内镜技术作为特殊情况下替代经口开放手术的方法。经鼻/口内镜技术的潜在优势包括对于口腔张开不够充分的病例仍可提供清晰的视野。使用不同角度的内镜系统及通过术中转镜，可以对术野进行不同角度的观察，不留死角。内镜系统有放大作用，内镜镜头可以根据手术需要靠近或离开术野，有利于更准确的判断解剖结构，避免不必要的损伤。由于镜头的优势，内镜手术不需要切开软/硬腭即可暴露C1以上结构。术中软组织牵拉少，术后咽喉部水肿轻，有利于术后早期拔除气管插管。

一、经鼻内镜技术

1、适应证：

枕骨斜坡、C1前弓、C2椎体病灶(图1)。

图1 经鼻腔镜手术范围

2、手术方法：

经口气管插管全麻。患者仰卧位，头部后仰。术者位于患者头端。为避免在操作过程中损伤鼻黏膜，可以使用麻醉鼻咽通气管作为工作通道(图2）。

图2 体位及鼻咽通气管的使用

通过一侧鼻孔进入5mm的0°镜头，辨认咽后壁黏膜，两侧咽鼓管开口。采用C形臂机定位C1～2椎体位置。于C1～2前方纵向梭形切开黏膜，切除部分肌肉组织即可暴露C1前弓，用磨钻或Kerrison咬骨钳切除4～5mm前弓。更换30°或70°镜头，便于观察深部C2齿突及椎体。C形臂机辅助观察，镜下采用高速磨钻切除C2齿突及相关病灶。冲洗创面，充分止血，生物胶填充及封闭创面。改俯卧位，重新消毒铺巾，后路C1～2椎弓根螺钉固定。

典型病例

女,14岁。

主诉：头痛伴失嗅6个月，鼻咽部可见淡红色肿物。

临床检查：术前MRI示肿瘤侵犯斜坡骨质,同时侵犯颈椎,颈内动脉受压移位。

手术：行经鼻内镜肿瘤切除术,术中镜下将肿瘤及受侵骨质全部切除,术后MRI证实肿瘤全切(图3)。

术后：1个月辅助放疗，至今无头痛,嗅觉有所改善,术后5个月鼻内镜及MRI复查无复发。

图3术前MRI肿瘤侵犯斜坡，鞍底和颈椎骨质，1A轴位，1B矢状位。术后MRI肿瘤全部切除，2A轴位，2B矢状位。

二、经口内镜技术

1、适应证：

枕骨斜坡下份、C1前弓、C2～3椎体病灶(图4)。

图4 经口腔镜手术范围

2、手术方法：

经鼻气管插管全麻。患者仰卧位，头部后仰。术者位于患者头部两侧。采用管道拉钩系统显露咽后壁，C形臂机辅助定位病灶部位，C形臂机开口正对病灶部位。5mm的0°镜头通过管道拉钩系统进入术野，利用内镜固定臂固定镜头。纵向切开咽后壁黏膜3～4cm，沿中线向两侧分离并牵开颈长肌、头长肌，显露C1～2椎体。必要时向上、向下延长切口显露枕骨斜坡下份、C3椎体。用磨钻或Kerrison咬骨钳切除4～5mm前弓，C形臂机辅助下，高速磨钻切除C2～3及相关病灶。改俯卧位，重新消毒、铺巾，后路颈椎弓根螺钉固定失稳节段椎体。

三、经口鼻联合内镜技术

1、适应证：

枕骨斜坡、C1前弓、C2～3椎体病灶(图5)。

图5 经鼻、口联合腔镜技术

2、手术方法：

经鼻气管插管全麻。患者仰卧位，头部后仰。术者位于患者头部右侧，一助位于患者头部左侧，二助位于患者头端。鼻孔放置鼻咽通气管作为工作通道，口部采用管道拉钩系统显露咽后壁。5mm的30°镜头通过管道拉钩系统进入术野，利用内镜固定臂固定镜头，另一鼻孔通道可用于吸引器，而手术工具通过口腔通道进入。术中可以根据需要改为镜头由口腔进入，两个鼻孔工作通道作为手术操作工具通道。余操作同经鼻或口内镜技术。

四、注意事项

经鼻腔镜技术最早在神经外科领域应用。随着技术的发展进而应用于颅底斜坡、C1前弓及C2椎体手术。经鼻腔镜通过鼻孔的自然通道，体表没有切口瘢痕，而且经鼻至枕颈手术区域的距离比经口途径短。鼻腔开口往往正对枕骨斜坡及C1前弓，对于这个区域的病灶操作更直接。经鼻手术不需要切开软、硬腭，不需要牵开舌根，术后水肿轻。但是经鼻腔镜技术操作时一侧鼻孔放置镜头，只能有一侧鼻孔放置手术工具，操作范围较为狭小。椎前软组织分离后无法有效牵开，常常需要U形或梭形切除部分黏膜。术后伤口无法有效缝合，需要采用生物胶粘合。因此，有文献的评论提出经鼻腔镜仅作为经口入路的补充，用于无法经口手术的患者。经口腔镜技术是在经典的经口开放入路基础上发展而来。与传统的开放入路比较，经口腔镜手术对口腔、舌根牵拉少，大多数情况下不需要切开开软、硬腭即可显露枕骨斜坡。与经鼻腔镜技术比较，经口腔镜手术操作空间大，可以使用多种工具相互配合经口操作。但是经口腔镜距离手术部位较远，对于枕骨斜坡的显露角度较大，无法垂直操作。与单孔腔镜技术类似，镜头与手术工具会发生碰撞，影响手术操作。鉴于经鼻或经口腔镜技术有各自的优缺点，采用经鼻、口联合腔镜手术显得更有优势。经鼻、口联合腔镜手术可以根据手术需要变换镜头与手术工具的通路，镜头与手术工具的角度更有利于手术操作。

引自：[1]张秋航,孔锋,严波等.经鼻内镜斜坡脊索瘤和脊索肉瘤的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006(10):438-440.

[2]脊柱微创外科学(第2版).作者:刘尚礼,戎利民.出版社:人民卫生出版社.出版时间:2017/4/1.ISBN:9787117237383.