Salter单一骨盆截骨术由于仅仅截断了髋臼上方的髂骨，因此截骨后调整髋臼位置时，是以耻骨联合作为旋转中心的。但是随着患者年龄的增长，耻骨间盘的纤维软骨和周围韧带连接逐渐发育而变得牢固，耻骨联合这个旋转中心就好似一个生锈的铰链，严重阻碍髂骨的旋转。即使女性的耻骨间盘较男性的更厚，裂隙也较大，有一定的可动性，但是游离度仍然有限。研究表明，单一骨盆截骨术对髋臼角度的纠正，受限在10°～15°之间，所以其更适用于6岁以内的儿童。

1977年，Sutherland报道骨盆双联截骨术，用于解决前述局限，治疗较大年龄患者的DDH。本手术是在完成Salter骨盆单一截骨后，再在耻骨联合和耻骨结节之间截骨，因此称为Sutherland骨盆双联截骨(图1)。由于增加了耻骨联合处的截骨，它可获得比骨盆单一截骨术更多的自由度，髋臼能充分旋转，改善其对股骨头的覆盖。采用Steel三处髂骨截骨术虽然也能增加髋臼的旋转度，但本术式手术损伤小，方法较简便。

图1 Sutherland截骨位置示意图髂骨截骨的位置与Salter单一骨盆截骨相同，注意耻骨联合处截骨需确保：截骨内侧段保留少量松质骨和外侧段保持闭孔的完整性。

一、手术技术及难点

1、麻醉和体位：

全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加骶管麻醉。患者取仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。

2、髂骨截骨：

过程和Salter单一骨盆截骨术一样。

3、耻骨联合处截骨：

按Salter术式完成髂骨截骨术后，开始耻骨截骨。沿耻骨联合和耻骨上支走行，做正中弧形切口。切开皮肤、皮下组织和筋膜。分离并向外侧牵开男性精索或女性圆韧带。紧靠耻骨和耻骨联合处分离和切断腹直肌及锥状肌。自耻骨前缘游离内收长肌肌腱。切开骨膜，并在骨膜下游离耻骨上、下支的内侧部分，显露耻骨联合与闭孔内侧。

用注射针头轻刺耻骨联合上缘的纤维软骨，找到耻骨联合和耻骨交界处。然后用小尖嘴单关节咬骨钳在耻骨结节与耻骨联合之间、紧靠耻骨联合的位置，咬除0.7～1.3cm宽的一条耻骨，使耻骨完全离断。但注意要在耻骨内侧段保留少量松质骨、外侧段保持闭孔的完整(图2)。用巾钳提起耻骨截骨的外侧端，沿耻骨下缘向外行骨膜下剥离2～3cm。

图2 截骨位置不佳的骨盆正位X线片，箭头所示截骨位置过于远离耻骨联合而靠近闭孔，破坏了闭孔的完整性。

4、重新定位髋臼位置：

用4把手巾钳钳夹髂骨截骨的近、远端，截骨远端的巾钳放置宜深，过浅旋转远端时可能撕裂髂前下棘。近端用巾钳把持固定作为远端旋转的杠杆，将远端向下、向前、稍向外旋转，使截骨端的前侧张开，后侧保持连续性。同时将患肢做4字试验，并向下紧压膝关节，以耻骨联合为中心，使异常的髋臼方向确实得到矫正，在旋转远端髂骨时，要防止远侧端向内侧移位损伤坐骨神经及血管。

远端旋转的程度需使髂前下棘对应髂前上棘，维持在同一序列上。在两截骨端的间隙内填入三角形骨块，骨块的凹面应该朝向骨盆内侧面，以保持骨盆内侧壁的完整性。在骨盆的外侧凹陷处，填入碎骨块，旨在增强两截骨端骨愈合的作用。从髂骨外上方斜向内下方到髋臼后内方，两枚螺纹克氏针贯穿固定截骨近端、植骨块及截骨远端，植骨块与截骨近、远端的内侧缘平齐，能防止克氏针穿入关节内。

克氏针未进入髋关节内的主要依据：

①手术台上做髋关节被动屈伸活动时，髋关节活动良好，无摩擦感;

②切开关节囊用手触摸髋臼上缘无异物感;

③手术台上摄髋关节正位X线片，证实不在髋关节内。剪断针尾，弯折后附于髂骨外板处。常规闭合切口。

5、股骨旋转截骨术及股骨短缩截骨术：

股骨颈前倾角超过45°的患者可酌情考虑行股骨旋转截骨术，应与上述手术同时进行。一般于小转子下截骨，通常用线锯，截骨后近截骨端内旋或远截骨端外旋，用4孔接骨板固定，但要注意矫正不要过度。股骨短缩截骨术适于年龄偏大高位脱位患者，特别是术前牵引未到位者，亦在小转子下截骨，短缩2cm左右，也可同时矫正前倾过大，然后也用4孔接骨板固定。

6、Sutherland截骨术联合关节镜：

对于成人DDH的患者，年龄越大，患髋关节内由于骨质反应性增生，形成的硬化骨越多，而且由于髋臼发育不良，臼窝浅，窝内常被覆增生的纤维组织，圆韧带肥厚，单纯截骨重定位髋臼位置，并不能解决上述问题。因此，四川大学华西医院曾报道Sutherland骨盆双联截骨的改进术式，在截骨基础上，联合关节镜手术，去除关节内增生组织及硬化骨，清理臼窝内异常增厚的纤维组织，修整盂唇，取得了满意的效果。研究表明术后患者髋关节Harris评分由术前平均41.7分提高到术后91.1分，其中Harris评分90分以上者达54.5%。术后八项有关生存质量的评价均有不同程度的提高，躯体健康状况较精神健康状况提高明显。

关节镜从经耻骨联合水平线与经髂前上棘垂线的交点处进入，保持其与冠状面和矢状面各成45°角，由外下向内上从关节囊前侧进入关节腔，使用球形磨钻磨去增生组织及硬化骨，再用刨削器彻底清理髋臼窝增生组织，修整盂唇，成形髋臼，目视下观察股骨头与重定位的新髋臼，确保头-臼同心圆匹配，最后使用射频行关节腔内止血后拆除关节镜(图3)。

图3 关节镜下可见圆韧带肥厚，盂唇增生A：股骨头;B：圆韧带;C：盂唇;箭头示镜下清理髋臼卵圆窝内增生组织，代偿性肥厚的盂唇已被修整。

关节镜手术本身创伤小，既能去除患髋关节内增生的组织及硬化骨，同时对关节内尚正常的结构和关节面的破坏小;而且关节镜手术显露清晰，可以直视下尽可能恢复重定位后的髋臼与股骨头的同心圆关系，使两者良好包容。

知识点(手术注意事项)

1、耻骨截骨时注意勿损伤精索、膀胱、尿道、尿生殖膈和阴部内动脉。

2、要特别轻柔细致地游离耻骨上缘和耻骨下缘，并用尖咬骨钳咬除耻骨至耻骨完全离断，但同时要注意截骨内侧段保留少量松质骨和外侧段须保持闭孔的完整。

3、应正确掌握髋臼的旋转方向 两处截骨后髋臼部分应遵守耻骨截骨端向内、向后上和髂骨截骨远端向前、向下牵拉的原则，才能达到充分旋转髋臼和内移髋关节的目的。

4、骨盆双联截骨是在Salter单一截骨的基础上，增加了耻骨联合处的截骨，因此Salter骨盆单一截骨手术注意事项也必须掌握。

二、术后处理

基本处理与Salter骨盆单一截骨术相同，髋人字形石膏固定髋关节于外展30°、屈曲与内旋各15°位。也可患肢持续皮牵引，牵引重量2kg，主要目的是限制髋关节屈曲活动以保护缝匠肌和股直肌在骨盆附着处的正常愈合。相较于单一截骨术，石膏固定时间建议延迟至6～8周，之后主动练习髋关节屈伸活动：鼓励患者坐起，双手交叉触脚，练习穿袜子。可辅以CPM机被动锻炼，分别于术后1个月、2个月、3个月、6个月、9个月复查X线片，根据截骨处愈合情况决定负重和去除内固定的时间。负重时间相较于单一截骨术适当延后(图4)。

图4 Sutherland双联截骨术患者随访情况。a.患者女性，28岁。主因“双髋疼痛、跛行”入院。X线片示双髋DDH;b.Sutherland双联截骨术后，箭头所示截骨位置;c.去除牵引后患者拄双拐开始下床，患肢不负重，术后2个月，逐渐开始增加患肢负重及加强肌肉力量的训练，术后3个月弃拐行走，截骨愈合后取出内固定，术后左髋疼痛缓解，X线片示左股骨头覆盖率明显增加。

知识点(经验分享)

1、了解从Salter单一截骨术发展至骨盆双联截骨术的历史和两者的异同。熟悉骨盆截骨手术分类及各种不同截骨手术的适应证，根据患者病情特点，选择适合的手术方式和手术时机。

2、根据患者病情程度决定术前是否行患肢牵引。青少年或成人高位脱位患者牵引复位多数较困难，一般不牵引而直接行股骨短缩。

3、相较于Salter单一截骨术，Sutherland双联截骨术手术过程复杂，术前备血，术中血液回收，常规使用氨甲环酸等保证手术安全性。

4、耻骨联合处截骨时，宜紧靠耻骨联合使耻骨完全离断，但要注意耻骨内侧段保留少量松质骨和外侧段保持闭孔的完整。

5、在截骨基础上，可联合关节镜手术。既能去除患髋关节内增生组织及硬化骨，又对关节内尚正常的结构和关节面的破坏小;而且关节镜手术显露清晰，可以直视下尽可能恢复重定位后的髋臼与股骨头同心圆关系，使两者良好包容。

总的来说，Sutherland双联截骨术是为了解决单一骨盆截骨术后，耻骨联合限制截骨块的旋转移动而设计的，通过增加耻骨联合处的截骨，它可获得比骨盆单一截骨术更多的自由度，髋臼能充分旋转，改善其对股骨头的覆盖。四川大学华西医院曾在Sutherland双联截骨术的基础上，联合关节镜手术，取得了更好的疗效，关节镜手术本身创伤小，既能去除患髋关节内增生组织及硬化骨，修整盂唇，又对关节内尚正常的结构和关节面的破坏小;而且关节镜手术显露清晰，可以在直视下尽可能恢复重定位后的髋臼与股骨头同心圆的关系，使两者良好包容。

摘自：发育性髋关节发育不良/沈彬，周一新，陈晓东主编.—北京：人民卫生出版社，2020ISBN 978-7-117-30180-0