保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年股骨头软骨下骨折

来源：中华创伤杂志

股骨头软骨下骨折（SIFFH）是股骨头塌陷的原因之一，好发于老年女性人群，导致髋关节退行性改变。SIFFH的确切发病机制尚不清楚，既往研究主要考虑与老年骨质疏松有关，但目前的证据表明，SIFFH可以发生在成年后的所有年龄阶段。在诊断为SIFFH后，部分患者在几个月内可进展为股骨头塌陷，并引起关节间隙狭窄和髋关节骨性关节炎，致残率高。一些SIFFH患者经过非手术治疗（包括休息、非负重和牵引）后会愈合，但大部分股骨头塌陷的患者需要接受髋关节镜、全髋关节置换术（THA）或截骨术等手术治疗。

对于中青年患者，保留髋关节至关重要。现有的保髋术式中核心减压并植入填充物、转子间旋转截骨等仅有少数报道效果良好。对于中青年SIFFH，主流的治疗方案包括股骨转子间旋转截骨和股骨颈基底部旋转截骨。有学者选择股骨转子间旋转截骨术治疗股骨头坏死，但成功率偏低，并发症发生率高。股骨转子间截骨成功率偏低可能与损伤旋股内侧动脉（MFCA）有关，而外科脱位技术的应用在理论上能有效避免股骨近端截骨术损伤MFCA的风险。外科脱位技术结合股骨颈旋转截骨术的优点是最大限度保留了股骨头的血供;缺点是切断了圆韧带，影响髋关节稳定性，容易继发股骨头塌陷，甚至进一步出现髋关节骨性关节炎。因此，目前治疗SIFFH主流方案主要的难点在于，在有效保护股骨头血供的同时如何减少对髋关节稳定性的影响。

为消除因圆韧带缺失引起的髋关节不稳定，同时尽可能保留股骨头血供，笔者在现有研究及手术技术的基础上加以改良，在保留圆韧带完整结构及功能的前提下，通过对股骨颈基底部旋转截骨获得股骨头的调整空间。在兼具股骨转子间旋转截骨和股骨颈旋转截骨优点的同时，有效规避了因转子间截骨损伤旋股内侧动脉深支或外科脱位损伤圆韧带导致关节不稳及破坏股骨头血供带来的潜在风险。

治疗方法

1、术前准备：入院后全面评估患者身体状况，排除手术禁忌；完善骨盆站立位正位、髋关节65°斜位、髋关节过度屈髋位、双下肢全长位X线片、CT及MRI检查，评估髋关节情况。手术开始前30min静脉滴注一组第二代头孢菌素以预防感染，静脉滴注氨甲环酸（25mg/kg）以减少术中出血。

2、手术方法：（1）术中体位及消毒：全身麻醉后，患者取侧卧位，骨盆位于透光区上，通过挡板支撑维持体位。为确保术中髋关节充分显露，消毒范围应至少前达耻骨联合、上至髂翼、后方到骶髂关节，整个大腿及会阴部也需要消毒，大腿远端则用无菌手术单完全且牢固地包裹覆盖。铺单后应使用防水辅料对髋关节周围（特别是会阴区域）做额外的保护，整个术区均用透明无菌敷贴包覆。

（2）手术入路及髋关节显露：手术入路同髋关节外科脱位，通过屈膝、内旋患肢，直至大转子完全朝向上方。将大转子作为体表标志，以其为中心沿股骨长轴设计一个长12~15cm的纵向皮肤切口（图1A）。逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌和股骨大转子滑囊后，显露髋后侧股外旋肌群。将血管钳插入梨状肌、臀小肌与臀中肌间隙分离显露股骨大转子，自后向前行大转子截骨，截骨厚度约1.5cm，以骨撬将大转子、臀中肌翻向前方。屈曲外旋髋关节，沿臀小肌、梨状肌间隙进入以显露髋关节后上方关节囊及股骨转子截骨面。至此操作与髋关节外科脱位的操作完全一致（图1B）。

（3）软组织瓣松解：从关节囊上方至关节囊前方切开关节囊，用骨刀、细咬骨钳自内向外切除大转子后方约1/3骨质（包括松质骨和皮质骨），使大转子后方的骨膜、软组织松弛，务必保持软组织瓣完整性。继续沿大转子后方骨膜与骨质间隙进入，向深部、近端剥离，充分游离股骨近端及股骨颈表面软组织，保护股骨头血供;完成软组织瓣松解后用直径1.5mm克氏针于股骨头上钻孔，钻孔处有新鲜渗血证明股骨头血供良好（图1C）。

（4）股骨颈定位、截骨及固定：于大转子截骨下缘沿股骨颈轴线置入1枚直径2.5mm克氏针定位，通过前后位及蛙式位透视确定克氏针位于股骨颈中轴线上;于大转子关节囊附着点内侧0.5cm处标记截骨平面，在截骨线两端垂直于股骨颈处置入2枚相互垂直的2.0mm克氏针做标记，这1枚克氏针与股骨颈轴线定位克氏针呈90°（图1D）。使用摆锯及骨刀或超声骨刀，沿截骨标记水平截骨，期间通过屈伸髋关节确定完全截断股骨颈骨质，通过定位克氏针防止截骨处移位。保持标记克氏针在同一平面，将髋关节恢复至伸直位。固定外侧标记克氏针，以股骨颈定位克氏针为旋转中心，把持内侧标记克氏针将股骨头顺时针或逆时针旋转（旋转角度根据术前测量规划，确定股骨头病变区旋移负重区所需角度，同时用骨钩钩住小转子辅助牵引下肢，确定股骨头病变矢状位前后缘是否旋转到非负重区）（图1E、F）。在股骨颈定位克氏针周围呈倒“品”字形置入3枚克氏针临时固定股骨头颈位置，再次确认股骨头血供良好后，在克氏针引导下置入3~4枚6.5mm螺钉固定股骨颈截骨处。止血、冲洗，缝合修复关节囊，仔细检查髋关节屈伸活动，复位大转子后用2~3枚4.5mm全螺纹钢钉固定。逐层缝合，修复组织后术毕。

图1 保留圆韧带的股骨颈旋转截骨手术过程示意图。A.以大转子为中心做髋关节外侧纵向切口，长约15cm；B.经大转子截骨后暴露髋关节后上方关节囊及股骨转子截骨面；C.使用骨刀在大转子后侧骨去除1/3皮质骨和松质骨，逐步行软组织瓣松解；D.于大转子截骨下缘沿股骨颈轴线置入1枚直径2.5mm的克氏针作为股骨颈截骨后旋转轴，在股骨颈预截骨线两侧垂直于股骨颈处置入2枚相互垂直的2.0mm克氏针作为定位针；E.应用克氏针定位后模拟截骨后旋转角度；F.进行股骨颈基底部截骨，旋转头颈

3、术后处理：（1）术后4h开始进行踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼，每个动作持续5~10s，每组50个，每天3组。肌肉放松的状态下行被动髋关节屈曲锻炼。（2）术后第2天患者可拄双拐下地行走，保持患肢免负重。术后8周开始逐渐进行主动下肢肌力锻炼;以臀中肌、髂腰肌、臀大肌为主，每个动作5~10min，每天3次。（3）术后3个月复查骨盆正、侧位X线片，若截骨端骨愈合良好，患肢可部分负重。术后6个月骨折愈合良好时下肢可完全负重。

图2 患者男，22岁，训练伤致左髋疼痛1年入院，诊断为SIFFH，行保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术。A、B.术前双髋关节正位、蛙式位X线片示左侧股骨头负重区密度降低，软骨下明显骨折；C~D.术前左髋关节65°斜位X线片示髋关节前侧覆盖良好；D~F.术前双髋关节冠状位、矢状位及水平位CT示骨折累及股骨头前1/3；G~I.术前双髋关节冠状位、左侧单髋关节矢状位、双髋关节水平位MRI T1加权像示股骨头骨折累及股骨头前1/3；J、K.术后1年双髋关节正位、蛙式位X线片示股骨颈及大转子处截骨后愈合良好，内固定物位置良好；L.术后1年左髋关节65°斜位X线片示股骨头覆盖良好。注：SIFFH为股骨头软骨下骨折

讨论

老年SIFFH患者的治疗手段主要包括非手术或全髋关节置换术。但老年患者的治疗方案并不完全适合中青年患者。针对中青年患者主流的手术方案中股骨颈旋转截骨术破坏圆韧带引起髋关节不稳的风险较高。因此，基于减少对髋关节稳定性的破坏和对股骨头血供的干扰，笔者对股颈旋转截骨术做了改良。本研究结果表明，保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH，可减少手术创伤、促进髋关节功能恢复并减轻疼痛。

1、保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH的优势

其优势主要包括：（1）手术时间短，术中出血量少。目前尚未见保留圆韧带的股骨颈旋转截骨治疗股骨头软骨下骨折的报道。但是，目前应用外科脱位入路股骨颈基底部截骨治疗股骨头坏死的手术时间平均为130min左右，术中出血量平均为420ml，高于本研究的平均手术时间和出血量。其原因主要包括：①手术过程中未切断圆韧带，未进行大范围的关节囊切开，未脱位髋关节，简化了手术过程，相应缩短了手术时间；②术前依据髋关节CT和MRI检查，明确病变位置及范围，对手术中股骨头颈的旋转角度进行良好的规划，术中减少了透视次数及头颈旋转角度的调整次数。

（2）促进髋关节功能恢复，缓解疼痛。保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术能够明显改善髋关节功能的原因可能有以下几个方面：①保留圆韧带能保持髋关节稳定性，一定程度保留股骨头凹部血供并保护髋关节的本体感觉；②通过外科脱位入路结合软组织瓣松解延长技术，使截骨后旋转更简便，术中不进行髋关节脱位，减少对软组织瓣的牵拉损伤，进一步保护股骨头血供；③术中不进行髋关节脱位，股骨颈旋转后头臼匹配更好，有利于髋关节稳定性及术后早期功能锻炼，进一步促进关节功能恢复；④截骨面更接近圆形，使旋转后的断面对合更匹配，有利于截骨端的稳定及截骨愈合，改善髋关节功能。因此，对股骨头血供和髋关节稳定性的保护是手术成功的关键。

（3）术后并发症少。本组患者术后未出现股骨头再塌陷、骨不连、切口感染及周围神经损伤，其原因主要包括：①术前充分考虑BMI对于切口感染及神经损伤的风险性尤为重要，BMI超过正常值与切口感染及神经损伤风险成正比;另有研究结果表明，高BMI是股骨颈旋转截骨后股骨头再塌陷的危险因素；②通过外科脱位入路结合软组织瓣松解延长技术，术中未脱位髋关节，最大限度保护髋关节周围的血供;截骨面在股骨颈处接近圆形，使旋转后的断面对合更匹配，有利于截骨端的稳定及截骨愈合。

保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH的适应证

主要包括：（1）经非手术治疗无效且有明确疼痛症状的中青年SIFFH。大部分经非手术治疗无效的患者要及时选择手术治疗，一旦病情进展至髋关节骨性关节炎Tönnis分级Ⅱ级及以上就丧失保髋指征。（2）患者有强烈的保髋要求。（3）年龄≤50岁，BMI≤24kg/m²。研究结果表明，年龄越大、BMI越高，股骨头再塌陷的风险越高。（4）病变范围不超过50%。笔者认为，股骨头后旋转角度极限为150°，病变超过50%很难通过旋转股骨头将股骨头坏死区完全旋转到非负重区。

2、保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH的操作注意事项

主要包括：（1）大转子截骨厚度不超过1.5cm，避免伤及旋股内侧动脉深支；（2）术中彻底松解软组织瓣，严禁暴力剥离软组织瓣，避免对软组织瓣的牵拉伤和其他副损伤；（3）股骨颈中心轴线克氏针与股骨颈截骨线两侧的克氏针尽量垂直，便于术中旋转股骨颈及计算头颈旋转的角度；（4）摆锯或超声骨刀截断股骨颈时，应充分保护周围软组织，避免损伤软组织瓣影响股骨头血供；（5）垂直股骨颈轴线截骨，截骨后固定时避免股骨头后倾移位；（6）股骨头颈旋转后检查软骨下骨折是否旋出负重区并对股骨头血供进行检查，必要时调整旋转角度，放松紧张的软组织瓣。

综上所述，保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH，可缩短手术时间短、减少术中出血量、显促进患者髋关节功能恢复、减轻疼痛并减少并发症，早期疗效满意。目前笔者研究为单中心回顾性分析，样本量较小，随访时间较短，存在出现偏倚的可能。今后需要大样本、多中心及长时间随访研究进一步验证保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年SIFFH的效果和安全性。

本文引自：齐保闯，罗殿中，饶宇，等. 保留圆韧带的股骨颈旋转截骨术治疗中青年股骨头软骨下骨折的早期疗效[J].中华创伤杂志，2023,39(8)：673-679.