一、概述

难复性寰枢椎骨折、脱位是上颈椎不稳的外科治疗的难题之一。以往，经口腔入路松解结合后路内固定融合或前路Hams接骨板内固定融合均取得良好临床效果，但与该手术方式相关的并发症也同样引人关注。内镜下经颈动脉前路手术，可避免经口入路的诸多并发症，同时不必广泛组织分离或切断，镜下操作视野广阔、清晰、精确度高、安全性强、操作有的放矢。

适应证

1. 上颈椎骨折、脱位不稳；

2. 上颈椎类风湿关节炎；

3. 颅底凹陷症；

4. 颅颈部先天性畸形；

5. 寰枢椎原发性肿瘤；

6. 寰枢椎结核伴脊髓受压。

禁忌证

1. 明显后部结构压迫脊髓；

2. 活动性感染性病灶存在；

3. 硬膜内病变；

4. 全身情况差而不能耐受手术者。

二、手术操作

术前准备

1. 术前呼吸功能的检测和训练

多数学者认为第一秒用力呼气量（PEV1）应>1500ml，最大随意通气量（MVV）应>35%，才可手术。术前对患者肺功能状态的筛选性检查是保障手术成功的必要因素之一。同时，颈前路手术需对气管进行牵拉，气管移位可以引起呼吸通气受阻、呛咳，长时期压迫可以引起喉头急性水肿等。因此术前必须进行气管推移训练，以使患者术后出现最小的反应和损害。

2. 术前抗生素的应用

围术期抗生素的应用是保证手术成功的又一必要因素。建议术前1天即开始应用广谱抗生素。术中带药，在麻醉生效后滴注抗生素。

3. C形臂机定位

麻醉生效后，必须做C形臂机定位，C1～2侧位和张口位投照，并设定C形臂机的投照角度、球管距离和照射剂量，得到良好的C1～2张口位和侧位像后，术中不得随意改变标准，以避免术中妨碍操作，影响手术质量和发生并发症。

4. 诱发电位仪器及内镜的准备

脊髓诱发电位的监测可保证脊髓与脑干处于生理状态，达到手术安全性。内镜的光亮度、清晰度及各部件的准备妥当，亦是手术成功的重要因素。

5. 患者知情同意书

如实向患者及其家属说明开展微创手术的安全性、科学性、实用性及手术优缺点以及术中有关相应的并发症，如出血、声音嘶哑、肢体活动障碍和术中更换手术方式等，征得患者和家属同意后并签字，以免术后医患之间发生纠纷。

麻醉

经鼻或经口腔气管插管麻醉。

体位

头颅牵引下仰卧位，头部中立，颈部轻度后伸，胶布固定头部，防术中头部的活动而影响手术的操作及定位的失误。床头降低10°，利于C1～2的显露。

操作步骤

1. 右侧或左侧甲状软骨上角水平做20～30mm横切口。

2.切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。

3.沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，暴露颈动脉鞘。

4.在颈动脉鞘内侧与脏筋膜、喉与咽的前外侧分离、解剖，到达椎前筋膜，在甲状腺上动脉和喉上神经上方显露并切开椎前筋膜。

5.通过手术切口将内镜专用通道扩张器导入，逐级扩大后，置入内镜工作套管，固定工作套管。在内镜引导下，观察与认定寰椎前弓，枢椎椎体及颈长肌。

6.用电凝切断附着在C1前结节的颈长肌并将其剥离，充分暴露寰椎前弓及枢椎椎体。

7.切开寰枢关节囊，用电凝钩、角度刮匙、高速磨头彻底地清除寰枢椎间的瘢痕组织、异常骨化组织，显露齿状突畸形骨面。

8.用高速磨钻磨除寰椎前弓，注意两侧不得超过1.5cm，磨除齿状突尖部或压向脊髓的枢椎椎体，充分减压脊髓。

9.恢复C1～2的生理解剖位置，然后经皮做C1～2侧块关节前路螺钉固定或二期做颈后路固定。

操作步骤

A. 切口；B.分离；C.逐级扩张；D.连接内镜；E.内镜下植骨融合；F.术后伤口

术后处理

1. 持续监测肺通气功能、血氧饱和度。必要时重复测试脊髓诱发电位和神经学检查。

2. 维持颅骨牵引，佩戴颈围或头颅胸支具或Halo-vest架固定，术后3天起床，1周下床行走。佩戴颈围或支具8～12周。

3. 严密观察引流液的量、色，如有脑脊液漏存在，必须及时处理。

4. 术后严密观察是否有咽喉急性水肿现象，一旦发生即应及时处理。

5. 积极选用广谱敏感的抗生素治疗并维持患者的日常需要补液量。

三、注意事项

（一）操作注意事项

1. 分离深筋膜后，应正规施行逐级扩张操作，同时仔细保护面神经的下颌支，以免损伤而致面瘫。

2. 应熟悉镜下解剖和镜下操作技巧。认定两颈长肌会合点为正中线，中线向外剥离不得超过1.5cm，以避免损伤椎动脉。

3. 在手术显露时，勿做颈内脏鞘和胸锁乳突肌远端不必要的过多分离，以免损伤甲状腺上动、静脉及其伴行的喉上神经。

4. 高速磨钻切除C1前结节和齿状突尖时，切勿下压，以防脊髓和脑干损伤。

5. C1～2前侧软组织和骨性组织切除松解后，C形臂机连续透视下进行复位，同时严密观察脊髓或脑干神经监测之波形。一旦解剖复位即刻稳定，C1～2做前路内固定或做二期后路内固定。

（二）并发症防治

1. 急性咽喉水肿

咽喉壁、气管、食管及周围组织手术时受牵拉、压迫和局部刺激，术后咽喉部水肿严重，容易导致通气障碍，甚至窒息。术后应严密观察血氧饱和度，并保持呼吸道通畅，尽早应用激素类药物以减轻水肿。一旦出现急性咽喉水肿导致窒息，应即刻做气管切开或延长插管留置时间，待水肿消退后再拔管或封闭气管套管。

2. 颈部血肿

颈动脉三角区和C1～2周围血管神经密布，术中对颈动静脉的分支进行结扎、电凝后，若缝合线不坚固，电凝结痂不坚实，或因电灼面积过广，术后强烈咳嗽、局部组织水肿等常导致缝扎线滑脱、结痂脱落，造成急性颈部出血、血肿形成，造成呼吸困难，严重者可以导致气管和咽喉部受压窒息，甚至死亡。一旦出现颈部血肿，应急诊施行探查，清除血肿，寻找出血点，重新止血。

3. 神经损伤

颈动脉三角区入路最常见的神经损伤是面神经下颌支受到长时间牵拉或压迫导致面瘫，其次是喉上神经损伤而致声门感觉迟钝而造成误吸。术后一旦发现神经损伤，应尽早应用神经营养药、激素冲击治疗或物理治疗。

4. 咽喉壁损伤

手术医生操作不慎极易损伤咽喉壁，咽喉壁是厌氧菌高度污染区域，一旦打开了咽喉壁，应认真探查和修补损伤裂口，术后禁食、常规应用抗厌氧菌的抗生素。

5. 脊髓神经损伤

手术操作粗暴或解剖不熟悉，可以导致脊髓神经损伤。一旦脊髓神经损伤，术中立即应用甲泼尼龙冲击疗法，术后继续应用神经营养药物。

6. 脑脊液漏

神经根袖或硬膜撕裂伤均可导致脑脊液漏出，术中发现后应给予修复。术后创口有渗出者，应采用局部加密缝合外加沙袋压迫。

内镜下经颈动脉前路手术，可避免经口入路的诸多并发症，其不仅损伤小、恢复快，而且可达到传统手术的复位效果，相对传统手术有明显的优越性。

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