本文将从胫骨隧道定位、移植物置入及固定等方面，介绍膝关节后外旋转不稳定的治疗技术之一——腘肌腱重建技术。

一、胫骨隧道

腘肌腱重建的胫骨隧道定位于腘肌腱的腱腹交界处（图1中白色粗箭头所示），位置深在，且由于腓骨的阻挡，此处难以直视下定位，需要依靠术者手指触摸定位。

在屈膝90°位，经过后外复合体重建切口显露的第2个筋膜窗口（图2中蓝色箭头所示），显露腘肌腱重建的胫骨隧道位置。第2个筋膜窗口的前缘是外侧副韧带，后方是腓肠肌外侧头，下缘是股二头肌腱，术中需要使用深拉钩将腓肠肌外侧头向后牵拉，显露后关节囊和腘肌腱的腱腹交界处。由于术中难以显露，此处笔者使用标本说明腘肌腱重建的胫骨隧道定位方法（图3、4）。

图1　右膝后外复合体重建手术中显露的3个筋膜窗

白色箭头:髂胫束窗，位于股骨外上髁，用于显露外侧副韧带和腘肌腱的股骨附丽点；蓝色箭头:髂胫束与股二头肌间隔，用于显露外侧副韧带中段；黑色箭头:股二头肌下缘窗，用于游离腓总神经

图2　腘肌腱重建胫骨隧道定位方法

左膝关节标本，后外侧观。图中白色圆圈即为腘肌腱重建的胫骨隧道口位置，距离外侧胫骨平台关节软骨距离约1cm，距离后交叉韧带的外缘（图中PCL和白色箭头所示）约1cm（PCL:后交叉韧带，LM:外侧半月板腘肌腱裂孔的位置，LCL:外侧副韧带，popT:切断的腘肌腱）

图3　腘肌腱重建的胫骨隧道位置

左膝关节标本，后外侧观。可以看到腘肌腱重建的胫骨隧道口（白色箭头），位于上胫腓联合的后内侧、腘肌腱走行的浅沟内，距离关节软骨和后交叉韧带内侧缘分别1cm（PCL:后交叉韧带，LM:外侧半月板后角，LCL:外侧副韧带）

如图2的左膝关节标本所示，腘肌腱重建的胫骨隧道口位于图中白色圆圈的位置，距离外侧胫骨平台关节软骨约1cm，距离后交叉韧带（图中标注为PCL）的外缘（图中白色箭头所示）约1cm。术者经过第2个筋膜窗口，首先用手指触摸感觉到上胫腓关节，然后沿着上胫腓关节内侧的浅沟向深处触摸，定位腘肌腱的胫骨隧道的后方出口。胫骨前方的隧道入口位于Gerdy结节旁，将后外侧切口的远端适度做皮下剥离，显露Gerdy结节。在Gerdy结节外侧做2cm左右的筋膜切口，适度剥离胫前肌，使用前交叉韧带胫骨导向器定位在Gerdy结节的胫骨隧道入口，在手指触摸定位辅助下，将前交叉韧带胫骨导向器定位在胫骨后方的隧道出口，钻入导针。当感觉到导针即将穿透胫骨后方皮质的时候，移除前交叉韧带胫骨导向器，用手指触摸感觉导针穿透胫骨后方皮质，防止导针刺穿后方的重要血管神经。腘肌腱重建的胫骨隧道出口位置如图3中白色粗箭头所示。

二、移植物置入

首先使用异物钳将牵引线由腘肌腱胫骨隧道自前方向后穿入，在手指触摸引导下，使用弯钳将牵引线由第2个筋膜窗口引出待用。然后使用异物钳夹持股骨隧道牵引线，经过髂胫束和外侧副韧带深层，穿过外侧半月板的腘肌腱裂孔，进入胫骨后方区域，通过第2个筋膜窗口引出体外。最后，将腘肌腱移植物的两端分别套入股骨和胫骨牵引线的线袢，分别拉入股骨和胫骨隧道（图4）。

三、移植物固定

首先在屈膝90°位固定后交叉韧带移植物。然后在屈膝30°位、胫骨旋转中立位拉紧腘肌腱移植物两端，使用7mm可吸收挤压螺钉分别固定移植物的股骨侧和胫骨侧。

图4　腘肌腱重建的移植物

左膝关节标本，后外侧观。可以看到腘肌腱重建的移植物（黑色细箭头），经过外侧副韧带深层和外侧半月板的腘肌腱裂孔，进入胫骨隧道（白色箭头）（PCL:后交叉韧带，LCL:外侧副韧带，popT:切断的腘肌腱肌腹部分）

四、病例示例

病例1:

患者男性。摩托车伤致右膝后交叉韧带、后外复合体损伤。术中见外侧副韧带在靠近腓骨头基底处撕裂，腘肌腱在股骨附丽点附近撕裂，均累及韧带的实质部。术中进行后交叉韧带重建、外侧副韧带重建和腘肌腱重建（图5-11）。

图5　右膝C型后外复合体损伤的病例示例

图中左侧弯钳夹持的是向近端翻起的外侧副韧带残端，该韧带自腓骨附丽处撕裂。图下方弯钳夹持的是腘肌腱残端，自股骨附丽点附近撕裂。白色粗箭头所指为外侧副韧带重建的股骨隧道，黑色细箭头所指为腘肌腱重建的股骨隧道，白色细箭头所指为腘肌腱重建的胫骨隧道牵引线

图6　行腘肌腱重建

图中弯钳夹持的是腘肌腱的残端，显示其走行方向，指向腘肌腱重建的股骨隧道。白色细箭头所指为腘肌腱重建的股骨隧道牵引线，黑色粗箭头所指为腘肌腱重建的胫骨隧道牵引线

图7　术后1年，膝关节后向和内翻应力像评估稳定性

A:患侧膝关节后向应力像显示胫骨后移1。9mm；B:健侧膝关节后向应力像显示胫骨后移2。4mm，患侧与健侧的侧-侧差值为1。5mm-2。4mm=-0。9mm；C:患侧屈膝30°内翻应力像显示外侧关节间隙张开9。4mm；D:健侧屈膝30°内翻应力像显示外侧关节间隙张开7。2mm，患侧与健侧的侧-侧差值为9。4mm-7。2mm=2。2mm

图8　术后1年检查

胫骨外旋试验显示侧-侧差值为33°-38°=-5°

图9　术后1年检查

膝关节活动不受限，与对侧相同

图10　右膝术后1年进行关节镜检查

外侧沟可见重建的腘肌腱韧带移植物（图中popT所示）（LE:股骨外髁）

图11　术后1年的MRI

A:可以看到连续的腘肌腱移植物（白色细箭头）；B:腘肌腱重建的胫骨隧道位置（白色粗箭头）；C:腘肌腱重建的股骨隧道位置（黑色细箭头）和胫骨隧道位置（黑色粗箭头）

病例2:

患者男性，21岁。摩托车伤致右膝关节后交叉韧带损伤，后外复合体损伤（C型）。术前胫骨外旋试验显示侧-侧差值为10°，术中进行关节镜检查，显示外侧沟通过试验（+）。此例患者进行了关节镜下后交叉韧带重建，后外侧切开的外侧副韧带重建和腘肌腱重建（图10-14～22）。

图12　胫骨外旋试验

患者男性，21岁。摩托车伤致右膝关节后交叉韧带损伤，后外复合体损伤（C型）。胫骨外旋试验显示侧-侧差值为57°-47°=10°

图13　外侧沟通过试验

右膝术中关节镜检查外侧沟通过试验，关节镜能够顺利进入后外室，为外侧沟通过试验阳性，确定为腘肌复合体损伤。A～F:关节镜逐渐通过腘肌腱与股骨外髁之间的间隙，进入后外室的动态过程

图14　右膝外侧切开和显露

A:术中探查外侧副韧带松弛，需要重建，图中白色粗箭头显示橡皮引流条标记并保护的腓总神经；B:探查腘肌腱松弛（黑色细箭头，牵引线标记提拉的即为腘肌腱），黑色粗箭头所示为切断后的外侧副韧带残端（ITB:髂胫束）

图15　右膝后外复合体重建的隧道定位

A:右膝外侧切口，图中显示外侧副韧带重建的股骨隧道位置（白色粗箭头）和腘肌腱重建的股骨隧道位置（白色细箭头）；B:腘肌腱重建的胫骨隧道制作方法，前交叉韧带胫骨导向器经过第2个筋膜切口，定位于腘肌腱的腱腹交界处，前方隧道入口位于Gerdy结节旁，钻入2mm导针，制作胫骨隧道（ITB:髂胫束）

图16　腘肌腱与外侧副韧带重建的移植物

右膝外侧切口，显示股骨隧道内的腘肌腱重建移植物股骨端（白色细箭头）、由胫骨隧道穿出的移植物胫骨端（黑色细箭头），同时在股骨侧还可以看到外侧副韧带重建的骨-髌腱-骨移植物固定于股骨隧道（白色粗箭头）

图17　术后1年，外旋稳定性恢复正常

后交叉韧带重建+后外复合体（外侧副韧带+腘肌腱）重建术后1年，行内固定取出术，麻醉下检查胫骨外旋试验显示侧-侧差值为 43°-43°=0°

图18　术后1年检查，膝关节活动度正常

图19　术后1年检查，膝关节后向稳定性

A:膝关节后向应力像显示手术侧的胫骨后移7。8mm；B:健侧胫骨后移3。9mm，侧-侧差值为7。8mm-3。9mm=3。9mm

图20　术后1年，膝关节外侧稳定性

A:屈膝30°膝关节内翻应力像显示手术侧膝关节外侧间隙张开8。5mm；B:健侧的外侧间隙张开8。9mm，侧-侧差值为8。5mm-8。9mm=-0。4mm

参考文献：

[1] Fanelli GC.Surgical treatmentof lateral posterolateral instability of the knee using biceps tendon procedures.Sports Med Arthrosc,2006,14(1):37-43

[2] Fanelli GC,Feldmann DD.Management of combined anteriorcruciate ligament/posterior cruciate ligament/posterolateral complex injuries of the knee.Oper Tech Sports Med,1999,7(3):143-149

[3] Jung YB,Jung HJ,Kim SJ,et al.Posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatory instability combined with posterior cruciate ligament injuries:comparison between fibular tunnel and tibial tunnel techniques.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2008,16(3):239-248

[4]后交叉韧带与后外复合体损伤,冯华 张辉,出版社:人民卫生出版社,2016

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