一、技术简介

小关节作为腰骶椎中唯一真正的关节，可通过对其的固定融合获得有效的脊柱稳定。1984年，Magerl在脊柱外固定支架固定术中，首先描述了一种以长螺钉穿过一侧棘突基底、对侧椎板、关节突关节和横突基底的辅助性固定方法，即经椎板关节突关节螺钉固定术（图1、图2）。

与椎弓根螺钉固定术相比，具有操作简单、并发症少、固定较可靠、费用较低等优势。随后，经椎板关节突关节螺钉作为一种后路内固定方法很快获得广泛应用。但常规经椎板关节突关节螺钉置入需要广泛组织切开暴露，导致肌肉萎缩和瘢痕形成，是引起术后腰痛的重要原因。

图1　经椎板关节突置钉技术图（正面观）

图2　经椎板关节突置钉技术图（侧面观）

二、解剖学测量及数据

成人行经椎板关节突关节螺钉固定术解剖学参数测量指标及结果见图3、图4和表1～表4。

①钉道长度（L）：一侧椎板下缘上方5mm的椎板与棘突移行处经过对侧椎板、关节突关节中央到横突基底的距离；

②钉道尾侧倾斜角（α）：钉道与脊柱横断面的成角；

③钉道外侧倾斜角（β）：钉道自后中央向下、向外侧与脊柱矢状面的成角；

④椎板下厚：距椎板下缘3mm处椎板厚度。

图3　经椎板关节突关节螺钉测量示意图（钉道长度与尾侧倾斜角）

图4　经椎板关节突关节螺钉测量示意图（钉道外侧倾斜角）

表1　经椎板关节突关节螺钉钉道长度

表2　经椎板关节突关节螺钉钉道尾侧倾斜角

表3　经椎板关节突关节螺钉钉道外侧倾斜角

表4　经椎板关节突关节螺钉椎板下厚

三、临床意义

（一）进钉点

螺钉进钉点选择在对侧椎板与棘突结合部中下1/3处（图5）。如果两侧置钉，第一枚螺钉进入点应比理想进入点略偏头端或尾端，以便给第二枚螺钉置入留下空间。

图5　经椎板关节突关节螺钉进针点

（二）进钉长度

国人骨骼略小，建议螺钉长度在T12L1～L2L3节段选用35mm，在L3L4～L5S1节段选用40mm。螺钉长度自T12L1至L5S1逐渐增加，术中可通过导针置入的深度结合影像学进行测量。

（三）进钉角度

腰椎关节突关节基本呈矢状位、略向上向外，椎板向外向下、略向前倾斜，置钉时宜向下、向外、向前倾斜，以便穿过椎板和垂直穿过关节突关节。钉道外侧倾斜角自上向下逐渐增加，T12L1节段为38°，L5S1节段为55°；而钉道尾侧倾斜角在L1L2节段为60.5°，L5S1节段为38.5°，自上向下逐渐减小（图6）。

图6　经椎板关节突关节螺钉矢状面图

（四）螺钉直径

根据殷渠东等测量结果表明，国人椎板厚度为5.3～6.3mm，而外国人腰椎椎板厚度为6.7～8mm，因此建议在国人选用直径3.5～4.5mm螺钉。需要注意的是，大部分人腰椎中，L5椎板的厚度最薄、高度最小，在L5S1节段置入螺钉最容易穿破椎板，不宜使用较粗的螺钉，可将螺钉从棘突基底拧入并从骶骨翼穿出。

l 进钉点：螺钉进钉点选择在对侧椎板与棘突结合部中下1/3处。

l 进钉深度：螺钉长度一般为36～54mm。

l 进钉角度：螺钉置入的钉道外侧倾斜角为38°～55°；钉道尾侧倾斜角为38°～60°。

l 螺钉直径：螺钉的直径一般为3.5～4.5mm。

四、影像学标准

基于Phillips等的研究，理想的螺钉位置正位片上，在棘突椎板结合点的中下1/3进针（箭头处），并指向关节突关节（星号处）（图7-1左）；侧位片上，螺钉通过对侧关节突关节中央且顶端应终止于椎弓根的后方（虚线处）（图7-1中），接近横突基底部；出口位片上，当螺钉朝向小关节前进时，应保持在椎板间皮质（箭头）和椎管外侧之间（图7-1右）；“Scottie dog”斜位片上螺钉靠近“狗腹”（虚线），穿过小关节的中心部分（箭头）（图7-2左）。成功固定后的X线、CT表现见图7-2中、图7-2右、图7-3。

图7-1左：经椎板关节突关节螺钉术中正位片

中：经椎板关节突关节螺钉术中侧位片

右：经椎板关节突关节螺钉术中出口位片

图7-2左：经椎板关节突关节螺钉术中斜位片

中：经椎板关节突关节螺钉固定后正位X线片

右：经椎板关节突关节螺钉固定后侧位X线片

图7-3　经椎板关节突关节螺钉固定后CT图像

参考文献：

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[4] 殷渠东 郑祖根 夏存林.置入经椎板关节突关节螺钉的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2004，22（3）：277.

[5] PHILLIPS F M，HO E，CUNNINGHAM B W. Radiographic criteria for placement of translaminar facet screws.Spine J，2004，4（4）：465-467.

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