建立立体概念，掌握“三角操作技术”，按照顺序进行系统的关节镜检查，了解膝关节内的解剖结构和病变，才能避免遗漏，进行精准手术。

关节镜下手术必须脑、手和眼密切配合，只有经过长时间的反复练习后，才能达到手术随心所欲、得心应手。进行关节镜检查最基本的要求是培养“三角操作技术”，即关节镜进入关节腔，图像投射在监视器上，手术器械由另一入口进入关节腔内，在监视下行手术操作。

关节镜检查取仰卧位或屈膝下垂位（图1），在膝关节套接液袋（图2），在大腿中段扎气囊止血带备用，皮肤消毒铺单。关节镜、刨削刀和射频，分别放置在左右两侧（图3）。在膝眼处向膝关节内注入60～100ml含有肾上腺素的生理盐水，扩张关节腔和达到止血目的。术中通过3L吊袋液体悬高1m以上进行灌注，完全可以将关节腔隙扩充。通过关节镜双通道套筒连接进水管和吸引管，进行注水和出水，形成灌注和吸引系统，必要时可于髌上囊另做出水口。将关节镜套筒插入关节内，常规检查顺序为髌上囊、膝内侧间隙、髁间切迹、膝外侧间隙，必要时检查膝关节后内和后外侧间隙，以免遗漏病变。

图1　膝关节镜检查取仰卧屈膝下垂位

图2　膝关节套接液袋

图3　关节镜与手术器械的放置

一、髌上囊

正常髌上囊穹窿部呈圆幕状。滑膜较薄，表面光滑，可见血管网，有时在髌上囊外侧可见滑膜皱襞存在，滑膜皱襞呈片状或束带状（图4），为胚胎残留组织。有时滑膜皱襞紧贴在股骨髁上，屈伸活动膝关节时有弹响或嵌压疼痛症状。如果嵌入髌股关节间隙内，髌股关节研磨试验阳性。老年患者或存在炎症的膝关节，可见关节滑膜增生，滑膜血管增多。有时髌上囊裂孔内有游离体（图5），注意不要遗漏。

图4　髌上皱襞

图5　膝关节游离体

二、髌股关节

将关节镜置于股骨滑车部位，然后向后缓慢拔出，关节镜倾斜面朝向髌骨，直到看见髌骨上缘为止，手指轻敲髌骨，可见髌骨上下移动，手指向内外侧推动髌骨即可观察髌骨关节面各部分。转动关节镜使物镜倾斜面朝向股骨部分，可观察到股骨滑车部分的软骨面（图6）。

图6　髌股关节及滑车

三、膝内侧间隙

检查髌股关节后，沿股骨内髁关节面的上缘，将关节镜向内侧移动，待关节镜移到股骨髁内侧面时，于股骨内髁内侧面上向前推进，逐步屈曲膝关节，可见膝关节内侧沟（图7），注意观察有无粘连及游离体存在。轻轻将关节镜撤回，向外移动关节镜，即达股骨髁与胫骨平台间隙。将膝关节屈曲45°，外旋外展小腿，使膝内侧关节间隙增宽，可见内侧半月板前角（图8）。髌前脂肪垫靠近内外侧半月板的前角，容易遮挡关节镜视野，观察半月板前角时，可将关节镜由半月板体部向后移动来避免脂肪垫阻挡，也可在影响视野时插入探针将脂肪垫挑开或压下。如果滑膜增生肥厚，可用刨削刀清理后再进行观察。观察半月板体部与后角（图9）则需外旋膝关节，逐步伸直小腿并用力外翻膝部，从ACL旁边将关节镜轻柔插入关节间隙，可见内侧半月板后角及其在胫骨上的附着点。外旋膝关节时，内侧半月板内缘向内稍突起，内缘变直。屈膝30°观察内侧半月板后角。

图7　膝关节内侧沟

图8　内侧半月板前角

图9　半月板后角与体部

四、髁间窝

将关节镜移向髁间窝，可以观察ACL的情况（图10）。前交叉韧带起于股骨外髁，止于胫骨棘，分为前内侧束和后外侧束（图11），在膝关节屈曲时，前内侧束紧张，伸膝时后外侧束紧张，以保持膝关节的稳定性。前交叉韧带是否断裂，可通过在关节镜直视下行抽屉试验或用探针钩动前交叉韧带测其张力予以判断。经髁间切迹，于股骨内侧髁间窝处，可观察后交叉韧带（图12）。

图10　髁间窝ACL

图11ACL分为前侧束与后外侧束

图12　髁间窝内侧显示后交叉韧带

五、膝外侧间隙

关节镜沿股骨外髁的侧方进入外侧沟（图13）和外侧隐窝（图14），这也是小的游离体进入的通道之一。屈膝45°，向下方按压膝内侧，使膝内翻内旋。将关节镜移到关节间隙，首先观察外侧半月板后角和腘肌腱穿过外侧半月板裂孔（图15）。由于外侧半月板后角与关节囊无附着，在探针的辅助下，可观察到外侧半月板的后角。然后沿外侧半月板后角内侧缘，将关节镜向后退，观察半月板的体部及前角。关节镜检查结束后，冲洗关节腔，将关节腔血液及组织碎片冲洗干净，必要时缝合伤口，进行加压包扎。为了防止术后疼痛，关节内注射10ml罗哌卡因。术后冷敷有利于止血、止痛。

图13　膝关节外侧沟

图14　膝关节外侧隐窝

图15　腘肌腱

六、关节镜检查要点

首先观察半月板有无退变、撕裂或不稳定现象，将探针探入半月板的胫侧面，探查有无撕裂，推压半月板股骨面有无异常移动现象，探查半月板撕裂部位和深度。由半月板损伤的同侧插入关节镜进行观察，从对侧入路插入手术器械，进行镜下手术。

行内侧半月板切除时，将小腿屈曲位下垂于床下，强力外翻膝关节，扩大膝关节内侧间隙，以便进行操作。

行外侧半月板切除时，屈曲膝关节60°～80°强力内翻位，以加大外侧关节间隙。

根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、次全切除。半月板纵裂、桶柄样断裂、瓣状断裂，可整块切断损伤的半月板并取出，对变性或撕裂组织可零星咬除。

参考文献：

[1] Ming Xie G,Zhong Zhao J. The effect of remnant preservation on patterns of gene expression in a rabbit model of anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Surgical Research，2012,176（2）：510-516.

[2] Weiler A,et al. Biomechanical Properties and Vascularity of an Anterior Cruciate Ligament Graft Can Be Predicted by Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging A Two-Year Study in Sheep. The American journal of sports medicine，2001,29（6）：751-761.

[3] Wright R W. et al. Ipsilateral graft and contralateral ACL rupture at five years or more following ACL reconstruction. The Journal of Bone & Joint Surgery,2011,93（12）：1159-1165.

[4] Yoshikawa T,et al. Effects of local administration of vascular endothelial growth factor on mechanical characteristics of the semitendinosus tendon graft after anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. The American journal of sports medicine,2006,34（12）：1918-1925.

[5] 实用关节镜手术学,刘玉杰,化学工业出版社,2017

[6] 膝关节镜手术学,陈坚,人民卫生出版社,2014

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