上胸椎由于胸廓的支撑，胸椎犹如存在一外固定支架，其稳定性好于其他脊柱节段，因此该部位骨折脱位损伤，往往是由于较大的外力所致。由于胸椎的椎管管径小，除脊髓外，无额外的缓冲间隙，骨折块的压迫容易造成脊髓的损伤，脊髓前方的轻度压迫就可致脊髓严重创伤。脊髓前动脉由这一区域进入，损伤后脊髓血液循环差，神经功能恢复不佳，因此上胸椎脊髓损伤后预后往往较差。

一、中上胸椎骨折的诊断

根据病史和严格查体，判断脊柱受损部位，拍摄X线片后，仔细阅读，多可发现 胸椎骨折的异常形态。对于下肢出现运动感觉障碍，而颈椎和胸腰段未见骨折征象者，应考虑到上中胸椎骨折的可能性，必要时要进行胸椎重建CT以及MRI检查。重建CT可以清晰地反映胸椎脊柱结构，对骨折移位特点，受损节段可以提供详尽的信息。MRI可以了解脊髓受损情况。

二、中上胸椎骨折的治疗

胸椎骨折的治疗应充分考虑骨折类型、稳定性、脊髓损伤的程度以及合并其他损伤的程度。根据骨折分型（参考AO骨折分类），对不同类型的胸椎骨折应采用个体化的治疗。对于不稳定性中上胸椎骨折的治疗，应采取手术治疗。上胸椎骨折前路手术由于其操作要劈开胸骨，对纵隔的干扰大，创伤大，出血多，部位较深，不易进入，尤其上胸椎骨折往往受伤于较大暴力，脊髓损伤严重，不宜施行创伤很大的开胸手术，并且术后合并有肺不张及感染的机会也增多。对于上胸椎骨折，经后路切开复位、脊髓减压，长节段内固定、植骨融合术是一种合理、有效的治疗方法，达到恢复脊柱稳定及生理曲度，解除脊髓压迫和患者早期功能锻炼的目的。近来椎弓根螺钉在胸椎骨折上的应用渐多，椎弓根钉技术已经成熟，且能提供良好的三维固定，并可获得良好的固定效果。

（一）前路手术

中上胸椎骨折选择前路手术应该慎重。前正中入路手术由于其操作要劈开胸骨，对纵隔的干扰大，创伤大，出血多，部位较深，不易进入。侧前方入路，因受到肩胛骨的遮挡，且由于上中胸椎的后凸曲线，T1至T6的侧前方显露多有困难。因此中上胸椎的前路手术，在位于T6-T9节段的椎体A3骨折，椎体骨折粉碎，骨折块突入椎管超过50%，或骨折块有翻转，此时可考虑进行前路手术。选择侧前方手术入路，首选在胸膜外入路，减少对胸腔的干扰。

（二）后路手术

我们认为对多数中上胸椎骨折，后路手术可以满足椎体骨折脱位的复位和脊髓的彻底减压，特别是B型、C型骨折脊柱的序列破坏严重，关节突脱位交锁病例。后路手术时，椎弓根螺钉固定系统可以帮助术者获得满意复位。在减压方面，脊柱脱位复位即可做到良好减压，即使不能通过牵拉后纵韧带处理来自前方的压迫，也可以通过切除伤椎的关节突，从侧后方完成腹侧骨折块的减压。

三、手术要点

（一）前路

1. 经胸入路（显露T2-T5）

患者麻醉采用气管插管全身麻醉，应使用双腔导管进行气管插管，以使左右两侧的主干支气管可以分别进行通气。这样可以进行一侧肺萎缩来良好的暴露脊柱结构。侧体位可以使用左侧卧位，亦可使用右侧卧位。患者的下方一侧腋窝远端放置衬垫，以防止出现臂丛的牵拉麻痹。使用臂托使前臂处于自然位置，肩关节90°前屈，避免超过90°，以减少臂丛麻痹的发生。

切口经过皮肤和皮下到达深筋膜，自T2到T5，很重要的一点是保护胸长神经。肋骨显露后应再次透视定位，确定所切肋骨。在需切肋骨的内外侧面进行骨膜下剥离，切除肋骨，在胸膜外进行小心剥离，如果胸膜撕裂，则要进入胸腔操作，术后要放置胸腔闭式引流。切除所需切除肋骨，自动撑开器撑开切口，拉钩下垫湿纱布保护软组织。此时可进行同侧肺萎陷。

显露椎体、椎间盘所在位置，在椎间盘所在位置插入克氏针，透视定位手术节段。处理伤椎及所需固定椎体的节段间血管，于椎体前1/3处结扎切断之。沿椎体向前推移胸膜暴露椎体和间盘，拉钩置于胸膜后，保护前方的大血管。切除伤椎两侧椎间盘，至对侧，再切除受伤椎体，自椎体松质骨到后方白色皮质骨逐层切除，骨折块进入椎管可以神经剥离子将其与硬膜分离，再切除之。

行椎体前方椎间撑开，恢复脊柱序列，选择髂骨块、椎间钛网或人工椎体，植入椎间，髂骨块应取三面骨皮质的骨块，以提供最好的支撑。正侧位透视将钛网置于椎体中央，安装侧方钛板固定结构。钛板的固定螺钉应尽量靠近伤椎。

2. 经胸入路（显露T4-T9）

全麻，选择双腔插管以便于需要时一侧肺萎陷。患者侧卧位于手术台腰桥的折曲点处，选择躯体左侧在上的侧卧位，以便于必要时处理主动脉及其分支。以肋骨为标志确定需手术节段（例如，T7-8的显露则切除第5肋）。作切口前用透视确定位置，如不能确认，则摄X线片。切口起始于椎旁肌边，斜行沿肋骨切7～8cm，必要时有些肌肉可横断，沿肋骨切开骨膜并游离肋骨，注意沿肋骨上缘操作，以保护肋间神经血管，用肋骨剥离子游离肋骨骨膜，注意保护胸膜，然后切开下这一段肋骨并保留做椎间融合用。肋骨断端应修整平滑。用手指自仍保留的肋骨和椎体上钝行剥离胸膜，如果胸膜破损则立即缝合。用骨膜起子游离去除肋骨头显露椎间盘的后侧角。

暴露壁层胸膜，在神经孔与大血管之间将其切开。暴露并确认椎体后，行X线检查以确认合适的脊柱水平。识别受损椎体表面上的节段血管，此处不要用电凝，将节段血管结扎切断。用电刀和骨膜起子将胸膜、节段血管和骨膜提起，在椎体前缘与主动脉之间放入一个钝性Homan牵开器。从神经孔内放入一个窄的Homan牵开器或4号神经剥离子至椎管的外侧缘，以方便牵开软组织。用刮匙、咬骨钳和髓核钳将邻近的椎间盘一小块一小块地切开、去除。接下来，暴露椎弓根的上下缘，如有必要可用枪式咬骨钳和磨钻去除椎弓根，此时可暴露出神经根及神经根出硬膜囊处。在胸椎上，肋骨头与相应脊椎的椎体形成关节，用咬骨钳将该关节去除后可以暴露底下的椎弓根。椎弓根去除后，可以暴露椎体的后缘，以方便椎体的去除。开始的时候可以用骨刀去除椎体的前三分之二，保留椎体前壁以防止随后放置的移植骨移位。随后可以用骨刀和刮匙去除后纵韧带下的剩余的椎体，一直到暴露对侧椎弓根的内侧缘为止，减压手术才完成。

（二）胸椎后路减压及椎弓根螺钉内固定术的技术要点

胸椎骨折后路手术的步骤和胸腰段相同，也应先放置椎弓根钉，再行减压、固定及植骨。不同节段的胸椎其进钉点略有不同（图1）。椎弓根的内倾角在T1最大，约35.8度，由上向下随椎序递减，T8为8度，T10以上为正值，T11～T12可达°甚至负角。下斜角T1 14度，向下随椎序略减，约为7～10度（图2）。

如果在正位X线片上椎弓根看上去过于细小（椎弓根大小受横径所限），那么应在拟操作层面进行CT扫描以确定所用螺钉直径。在上胸椎建议使用直径3～4mm，中胸椎4～5mm，下胸椎5～6mm椎弓螺钉。如果解剖条件不容许或椎弓根钉规格不齐而不能植入椎弓根钉，建议使用椎板钩、横突钩及椎弓根钩等固定脊柱。

图1　不同节段胸椎置钉点

图2　胸椎置钉点及置钉角度

胸椎椎弓根相对细小，先用较粗骨锥扩开的钉道如有偏差就再无可能改变钉道方向，从而使椎弓根钉无法正确打入。我们的经验是预先在要打入椎弓根螺钉的位置打入2.0mm克氏针，透视后根据克氏针的位置进行调整，满意后再用骨锥扩开钉道，这样就能保证每个椎弓根钉都能正确的打入（图3至图8）。

图3　病例1，T4骨折脱位

A、B.CT断层；C、D.三维CT重建；E.术前MRI

图4　病例1

A. 术前CT横断面；B.术前MRI横断面

图5　术中克氏针定位

图6　术中克氏针定位

A. 正位；B.侧位

病例1 （图3至图8）。女性，35岁。车祸致T4骨折脱位，双侧下肢肌力级，二便失禁，仅肛周感觉存在，ASIA B级脊髓损伤。AO 骨折分型为C2型，行后路T4骨折脱位复位，T2-T6椎弓根螺钉内固定，T4椎板切除术减压。

由于小关节突构成胸椎椎管的后壁的一部分，因此胸椎的后路减压除了切除椎板以外还应切除部分小关节约1/2左右才能达到充分减压。

对于椎体、椎板粉碎骨折病例，应切除后侧骨折棘突椎板，显露椎管内结构，小心分离保护硬膜囊，将压迫硬膜的骨折块清除，充分进行神经减压。如果受伤脊柱序列不稳定，则临时在邻近椎弓根螺钉上安装短棒，进行临时固定。

图7　术中置钉

A.正位；B.侧位

图-8　病例1

A、B.术后X线片；C.术后CT；D.术后MRI

螺钉安装结束后，连接棒的连接顺序非常关键。此时脊柱序列还没有得到纠正。第一步，安装最近端的和最远端的两组椎弓根螺钉连接棒，轻轻撑开，使脱位的脊柱部分复位，并维持序列稳定（图9）；第二步，连接靠近伤椎的螺钉，使脊柱序列进一步复位；如伤椎置钉，则连接伤椎上的螺钉，使脊柱的序列完全恢复，拧紧各椎弓根螺钉，根据稳定情况决定是否安装横联接；第四步，植骨，范围在伤椎及邻近椎体的两侧横突（肋横突关节），椎体后外侧皮质粗糙化，将椎管减压所得骨质剪成颗粒状，如量不够则取自体髂骨，植于后外侧。放置负压引流，冲洗关闭伤口。

图9　病例2，胸椎骨折脱位

A. 正位X线片；B.CT矢状位片；C.CT横断面片；D.术前CT三维重建片；E、F.术后正、侧位X线片；G.术后CT；H.术后MRI

参考文献：

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[2] 党耕町，刘忠军，陈仲强主译.AO ASIF脊柱内固定，北京：人民卫生出版社，2000.16-35.

[3] 侯树勋.骨科学.人民卫生出版社，2015.07

[4] 裴福兴，陈安民.骨科学.人民卫生出版社，2016.06

[5] 张英泽，翁习生.骨科学.人民卫生出版社，2022.06

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