由于骨肿瘤种类繁多，为了学术交流和更深入的研究，对其系统分类，有利于正确认识骨肿瘤，使骨科、病理科、影像科和肿瘤科等，有统一的诊断标准，以指导治疗方法的选择和疗效的评定，使患者获得更好的治疗结果。

01骨肿瘤的分类与外科分期在脊柱肿瘤的应用

骨肿瘤分类与外科分期(Enneking GTM分期)的基本观点也适合脊柱肿瘤，对脊柱肿瘤的手术治疗起着重要的指导作用。脊柱肿瘤并不少见，各种类型的骨肿瘤几乎皆可发生于脊柱，来源复杂，种类繁多，按肿瘤组织来源可将其分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤。其中，原发性脊柱肿瘤较为少见，占脊柱肿瘤的20%～30%，转移性脊柱肿瘤占70%～80%。原发性脊柱肿瘤按其肿瘤的生物学特性又分原发良性脊柱肿瘤、原发中间性脊柱肿瘤和原发恶性脊柱肿瘤。主要的原发良性骨肿瘤为骨软骨瘤、骨血管瘤、骨样骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和纤维结构不良等；主要的原发中间性脊柱肿瘤为骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、朗格汉斯细胞增生症和动脉瘤样骨囊肿等；主要的原发恶性骨肿瘤为浆细胞骨髓瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、骨恶性淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤/骨的未分化高级别多形性肉瘤等。若按肿瘤的生物学特性，也可将其分为良性和恶性两大类，恶性包括原发恶性和转移性，占脊柱肿瘤的80%左右。

脊柱肿瘤的组织分级和部位的分级与四肢的分级相同，骨皮质及骨膜、软骨终板、椎间盘、关节突软骨是限制原发性脊柱肿瘤局部侵袭的天然屏障，由骨皮质及外骨膜，连同相邻软骨终板、椎间盘、关节突软骨包绕而成的脊椎可被视为一个间室，骨或椎旁软组织内的有完整包膜的良性肿瘤均为T0；椎体或后部椎弓内的囊外肿瘤称为间室内或T1；从椎体突出到椎旁软组织的肿瘤，称为间室外或T2；直接来源于椎旁软组织的肿瘤称为间室外或T2，因为该处的肌肉和筋膜没有抑制肿瘤扩散的纵向屏障。来源于椎体内的肿瘤向椎管内扩展，但仍保持在硬膜外的，也称为间室内或T1；尽管穿出骨组织，但硬膜是很好的肿瘤生长屏障。穿透硬膜的肿瘤称为间室外或T2；穿透椎体终板进入椎间盘的肿瘤，只要肿瘤不进一步穿过纤维环或后纵韧带，仍确定为间室内或T1；全脊椎切除是治疗局限于该间室内的原发性脊柱肿瘤的较好方法。但骨松质、肌肉、脂肪组织及椎旁瘢痕组织不具备屏障作用，对侵袭至上述组织的肿块，切除范围应适当扩大，才能达到广泛性切除的手术边界。

对于脊柱恶性肿瘤，因为脊柱解剖上的限制，如果不牺牲椎管内的神经组织，根治性肿瘤切除是不可能达到的；保留神经功能情况下咬除整个椎体，虽然进行大范围的切除，仍会引起肿瘤细胞界面的污染。界面污染与否取决于切除的界面是在反应区内还是在正常组织内。对于侵犯硬脊膜的肿瘤，大范围切除椎体和相邻的软组织，最终只能达到囊内切除。硬膜外剥除肿瘤属于囊内还是囊外切除，取决于通过切除硬膜是否达到肿瘤完整的切除。在这种情况下，若要达到广泛切除的边界，就必须大块切除包括肿瘤在内的硬膜。如果肿瘤通过终板下，已侵入椎间盘，必须在相邻椎体截骨，完整的切除椎间盘，才能达到广泛切除的手术边界。

02脊柱肿瘤的外科分期

由于脊柱解剖的特殊性，骨肿瘤外科分期方法也有不完全适合于脊柱肿瘤的方面。如脊柱肿瘤中转移瘤占多数，外科分期对脊柱转移瘤是不完全适用的。因此，Enneking GTM外科分期在脊柱肿瘤诊断治疗中的作用还需要发展。目前脊柱肿瘤的临床评估系统有两类：

①以全身评估为基础，侧重于预后的判断，主要有Tomita评分、Tokuhashi评分等。

②以评估肿瘤的局部病变为基础，侧重于手术方式的判断，主要有Enneking分期及WBB分期。

1. WBB分期

1994年，3个国际性的肿瘤机构(Rizzoli Insyitute，Mayo Clinic和University of Iowa Hospital)根据术前脊柱肿瘤三维影像学研究来描述肿瘤的侵袭范围，进而制订合理的肿瘤切除边界所提出一种新的分类方法，即WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)分期系统(图4-3-1)。分期包括3部分内容：

①脊柱横断面上按顺时针方向分12个放射状扇形区域，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构。

②组织层次从椎旁到椎管共分成A～E5个层区： A为骨外软组织，B为骨性结构浅层，C为骨性结构深层，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜内部分。

③纵向则记录受累的脊椎节段。这种表盘式的放射状分区系统能清楚地显示肿瘤所在的部位及破坏范围，每例患者都要记录肿瘤的扇形位置、侵犯组织层次和受累脊椎，从而有助于制定手术方案和对手术方法作出评价。

图1　脊椎肿瘤的WBB分期系统

A. 颈椎WBB分期； B.胸腰椎WBB分期

WBB分期的应用和推广，使国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准。该分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和毗邻关系制定手术方案。在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时，力求保留脊髓这一重要结构。以胸腰椎肿瘤为例手术标准化方案，脊椎切除有4种手术方式：

(1) 椎体切除(椎体肿瘤的边缘性切除)：如果肿瘤仅限于4～8区或5～9区，即位于椎体的中心部而至少有一个椎弓根未被侵犯，便可实施椎体肿瘤的边缘性整块切除。

(2) 矢状切除：当肿瘤位于3～5区或8～10区，发生于椎体内而呈偏心性病变，发生于椎弓和横突时，这一方法最为适用。一节以上的脊椎切除同时可切除一条或多条肋骨，前后联合入路可允许360°的环形胸腰椎切除。

(3) 椎弓切除：当肿瘤位于1～3区和10～12区或10～3区之间时，即肿瘤位于椎弓时，可行后方入路，自椎弓根处离断将其边缘性或广泛性切除，后路稳定性重建。

(4) 全脊椎切除：当肿瘤累及4～9区伴1～3区和(或)10～12区时，即肿瘤同时累及椎体和椎弓，行前后联合入路，切除椎体及椎弓，或后路全脊椎整块切除，其后均应行前后稳定性重建。

WBB分期适用于脊柱原发性肿瘤，而且对孤立性转移瘤有一定的价值，同时WBB分期为脊柱肿瘤手术提供了标准化的方案。希望能够指导术前制订合理、有效的手术方案，完成脊柱不同部位肿瘤的彻底切除，提高手术治愈率。在临床上所谓的全脊椎肿瘤即是累及4～9区伴1～3区和(或)10～12区的肿瘤，在手术时须同时切除椎体区和椎弓区的肿瘤才能达到肿瘤广泛切除。在WBB分期中全脊椎肿瘤并不是由肿瘤组织侵犯脊椎区域多少而定，而是肿瘤组织侵犯区既包括椎体区又包括椎弓区。

2. Tomita分期

1994年Tomita等提出将脊柱转移瘤分为3类7型(图2)。

第1类局限型(间室内)，包括Ⅰ～Ⅲ型，Ⅰ型：肿瘤组织局限于椎体和椎板内；Ⅱ型：肿瘤组织侵犯椎弓根；Ⅲ型：肿瘤组织累积整个脊柱。

第2类侵蚀型(间室外)，包括Ⅳ～Ⅵ型，Ⅳ型：肿瘤组织累及硬膜外腔；Ⅴ型：肿瘤组织累及椎旁组织；Ⅵ型：肿瘤组织累及相邻椎体。

第3类跳跃型(多节段)，即Ⅶ型：多发、跳跃性脊柱转移。

Tomita等认为，全脊椎整块切除适用于Ⅱ～Ⅴ型，而Ⅰ型和Ⅵ型相对适应证，不适合Ⅶ型。Tomita等设计了一种后路全脊椎切除术，用特制的T形线锯切断双侧椎弓根，完成椎板切除，然后切除椎体上下椎间盘，完成全椎体切除。他为实现脊柱肿瘤真正的整块切除，即单一后路的脊椎整块切除术，提出指导性的脊柱肿瘤分期系统即Tomita脊柱肿瘤分型。Tomita分期较WBB分期能更具体地描述全脊椎肿瘤，不仅将肿瘤侵犯部位按脊椎解剖区域划分，还按肿瘤侵犯范围将其分为7种类型，其中Ⅲ～Ⅵ型即为典型的全脊柱肿瘤。Tomita分期可以更好地指导全脊椎肿瘤的术前分期和制定科学的手术计划，从而达到瘤椎全切除的目的。

图2  Tomita 分型

Ⅰ型：肿瘤局限在椎体内；Ⅱ型：肿瘤侵犯椎弓根；Ⅲ型：肿瘤从椎体向椎板延伸；Ⅳ型：肿瘤侵犯到硬膜外；Ⅴ型：肿瘤向椎旁侵犯；Ⅵ型：肿瘤侵犯邻近椎体，累及2-3个椎节；Ⅶ型： 3个或3个以上椎节的椎体、椎板被侵犯。

WBB分期和Tomita分期都是根据术前详细的三维影像学检查制定的。在实际应用中，广泛性切除的手术边界应根据病理学决定。在肉眼上，可能认为达到了一个合理的肿瘤切除边界，但是在病理学上切口边缘可能遗留微小卫星病灶，并不是一个广泛切除的边界，脊柱肿瘤难以做到广泛切除边界，有时还需要术后辅助放、化疗等综合治疗措施。

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