一、胸椎全椎板切除术

体位：全身麻醉后，患者取俯卧位。

切口：以手术节段为中心做后正中切口。

过程：切开皮肤及皮下组织，剥离双侧椎旁肌，显露减压节段胸椎的棘突、椎板、双侧关节突关节以及上下相邻节段椎板。

（一）整块全椎板切除法

1. 用磨钻于双侧关节突中线开槽至内板，切除减压范围上下缘的棘间韧带，咬除椎板间隙的黄韧带。

2. 用神经剥离子探查硬膜外间隙，使用椎板咬骨钳咬除矩形骨槽的椎板内层，由助手用夹持提起棘突保持稳定，使减压区域的整块椎板漂浮。

3. 用神经剥离子或圆刀分离粘连，将其与硬膜囊轻轻分离，如遇到硬膜粘连严重，甚至部分硬膜骨化，则将骨化的硬膜一并切除，再采用脂肪片、肌肉片、人工硬脊膜等修补硬膜。

（二）椎板分解切除法

1. 咬除棘突及椎板间隙的黄韧带。

2. 磨钻磨薄椎板，用磨钻于双侧关节突中线开槽至内板，再于椎板中间开槽进入椎管。3.用神经剥离子紧贴骨面向两侧逐渐分离粘连，直至关节突关节内侧，将两侧椎板一起向外侧翻开、切除。

二、胸椎经关节突关节入路

体位：全身麻醉后，患者取俯卧位，透视下定位。

切口：取病变为中心的后正中切口。

过程：依次切开皮肤及皮下组织，剥离双侧椎旁肌，显露相应棘突椎板及关节突关节。用磨钻磨除一侧或双侧关节突关节及横突，必要时可切除上下部分肋骨以增加显露。暴露并向内侧保护好硬脊膜和神经根后，显露病变椎间盘或骨化后纵韧带。关节突切除后均加用后路钉棒系统内固定及横突间、钉棒周围植骨。合并黄韧带骨化或明显肥厚时，为避免术中损伤脊髓，可先行椎板截骨椎管减压术。

三、胸椎经椎弓根入路

体位：全身麻醉，患者取俯卧位，术前透视定位。

切口：手术节段做后正中切口。

过程：依次切开皮肤及皮下组织，剥离双侧椎旁肌，显露手术节段棘突、椎板、关节突关节及横突，切除手术节段的棘突，磨钻磨薄并用椎板咬骨钳咬除对应椎板。于椎弓根入点用开口器入口，磨钻或粗头电钻扩大椎弓根通路进入椎体。其间，反复利用探针探查椎弓根内壁的完整性，保持内壁完整。用刮匙、髓核钳或磨钻去除椎体松质骨，继而行半椎体切除、“蛋壳技术”等操作。

四、胸椎后外侧入路

体位：气管内插管全麻成功后患者取俯卧位。

切口：以病变节段为中心，做后正中纵向切口，并向上、下各延长1～2个节段，长10～12cm。

过程：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离椎旁肌，显露操作部位椎板、关节突、横突及肋结节，切断横突尖部腱性组织及横突腹侧肋横韧带，于横突基部用骨刀凿断后取出横突，显露肋骨。切开肋骨骨膜，用骨膜剥离器于骨膜下自肋骨上缘自后向前剥离肋间外肌、自肋骨下缘自前向后剥离肋间内肌。用肋骨剪在距肋骨头5～6cm处剪断肋骨，取出近端肋骨后钝性分离，将胸膜壁层推离椎体，进入胸膜后间隙，显露椎体及椎间隙，根据病变性质处理病变节段。冲洗刀口，依次缝合，闭合切口（图1～图3）。

图1　胸椎后路手术入路

A：椎板切除术；B：经椎弓根和经关节突关节入路；C：肋横突切除术；D：外侧腔外入路

图2　后纵韧带骨化环脊髓减压

A、B、C：切除棘突及后方椎板；

B、D、E、F：切除侧方肋横关节及椎体后方骨质，达到充分减压的目的

图3　环脊髓减压病例：48岁男性患者后纵韧带骨化症（T4/5，T5/6，T6/7），行环脊髓减压

A、B：术前CT；C：术中切除骨化韧带及椎板；D、E：术后CT；F、G：术后3.5年随访复查CT

五、经胸骨锁骨入路（左侧）

图4　经胸骨锁骨入路

切除胸骨柄和锁骨后显露锁骨下动脉、颈动脉鞘和气管

体位：气管内插管全麻成功后患者取仰卧位，头略偏向对侧，肩部垫薄枕，使头略后仰。

切口：于左侧胸锁乳突肌中下1/3处沿胸锁乳突肌内侧做斜形切口至胸骨柄上缘，连接胸前正中切口至胸骨角下方约2cm。

过程：依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离颈阔肌，在胸锁乳突肌和舌骨下肌群间隙分离，切断肩胛舌骨肌，向两侧牵开颈动脉鞘及气管和食管，显露椎前筋膜。在骨附着点切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，分离胸骨前方组织，显露胸骨柄，剥离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌的胸骨附着部，分离胸骨柄，并分离显露胸锁关节和锁骨内1/3段，切除胸锁关节、胸骨柄半侧、第一肋的胸骨端、第二肋软骨，显露上纵隔，沿C7椎前筋膜钝性往下分离，显露胸椎椎前筋膜。切开椎前筋膜，显露病变椎体及椎间隙，根据病变性质处理病变节段。然后将切除骨原位固定回植，依次缝合，闭合切口。

六、经胸腔入路

图5　经胸腔入路

确认覆盖于肋骨和脊柱上的壁层胸膜，从肋软骨到椎体切开壁层胸膜。触摸到椎间盘表面较大的、白色突起。

注意走行于椎体表面的较大肋间血管，像最高肋间静脉样的较大静脉应引起重视

体位：气管内插管全麻成功后患者取侧卧位，术侧向上。

切口：沿欲切除的肋骨切开皮肤，前起腋前线，后至骶棘肌外侧缘。

过程：依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜、筋膜下肌层，显露需切除的肋骨。切开肋骨骨膜，用骨膜剥离器分离切开的肋骨骨膜，游离肋骨，用肋骨剪在肋骨前后两端剪断取出，切开肋骨床和壁层胸膜，肺组织完全萎缩后用开胸器撑开胸廓，显露手术视野，然后用湿纱布覆盖肺组织后将肺组织推向中线，显露胸椎椎体的侧前方及后纵隔。纵形切开后纵隔胸膜后显露病变节段椎体及椎间隙，保护处理椎旁血管后处理病变部位。术毕检查胸腔有无出血，温盐水冲洗，留置胸腔引流管一根，关胸器关闭胸腔，张肺后闭合胸膜，依次缝合、关闭切口，接胸腔闭式引流管。

七、经胸腔外入路

图6　经胸腔外入路

切除第11肋后，劈开肋软骨，进入腹膜后间隙

体位：气管内插管全麻成功后患者取左侧卧位。

切口：沿第11肋做斜形切口。

过程：依次切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，切断背阔肌、下后锯肌及髂肋肌，显露第11肋及T11横突，切除T11横突，切开第11肋的骨膜，用骨膜剥离器剥离11肋骨膜，游离第11肋后切除。保护胸膜及肋间神经，结扎肋间血管，切开肋骨床，钝性分离胸膜。推开胸膜后切开膈肌的内侧纵弓韧带，进一步行胸膜外及膈肌下腹膜后分离，并将肾脏及周围组织推向中线，显露椎体侧方，撑开切口后处理病变部位。术毕缝合弓状韧带及膈肌，胸膜外间隙放置引流管，缝合肋骨床，依次缝合、关闭切口。

八、胸腹联合入路：前外侧经胸膜外-腹膜外入路

体位：患者侧卧位，患侧在上。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。健侧腋下垫软垫，以免健侧肩部及腋下的神经血管束受压、致伤。腰下垫枕或摇起手术床的腰桥，使术侧的肋缘与髂嵴之间的距离增大，以方便手术操作。骨盆前后方放置合适托板卡住，并使用约束带使患者保持侧卧位。

切口：如果病变部位较高，如T11～L1，切口应取第10肋水平，并旁开棘突3.0cm处开始，取平行棘突的连线向下行至第12肋处，再向下前达肋骨远端，然后再斜向腹壁抵达腋前线，即通常称之为大肾切口。如为上腰椎（L1、2），切口起点选择自第11肋水平，旁开棘突3.0cm，沿第12肋，转向腹壁前部，再向下，则与平常所用的倒“八”字切口相连接。

过程：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露背阔肌、下后锯肌、骶棘肌外侧部，电刀依次予以切断。并将骶棘肌由第11肋剥离，牵向后方。沿第11肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。注意肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后剥离的原则。待第11肋骨大部游离后，即可切断肋骨。肋骨自肋骨头远端2.0cm处切断，再将远端于肋软骨处截断。骨断端用无菌骨蜡封闭止血。

取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。以尖刀仔细在肋骨床上做一小切口，切开肋骨骨膜并提起，止血钳夹住“花生米”样小纱布球推开其下的胸膜。顺肋骨床中轴线逐步剪开肋骨骨膜并逐步推开骨膜。在进一步作胸膜外和膈肌下的腹膜外分离时，常需先处理膈肌在肋骨和腰椎的附着点。在盐水纱布垫的保护下，将胸膜囊向前、上方推开，剪断影响手术操作的膈肌附着点，剪开内侧弓状韧带即可到达椎体。用胸腔自动撑开器向前上和后下方撑开切口，可见腰大肌筋膜，将肾周脂肪连同肾脏一起向中线推开，即可到达腰1椎体侧方。使用C形臂机进行准确定位后，将腰大肌推开，经骨膜下剥离椎体，在腰1椎体的骨膜下向前剥离膈肌脚，向上下扩大显露范围，显露需要的椎体和椎间盘。

九、胸腹联合入路：前外侧经胸腔-腹膜外入路

体位：患者侧卧位，术侧在上，背部与手术台成90°。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。腋下垫软垫防止肩部及腋下的神经血管束受压、致伤。胸腰部垫枕，或利用自动手术床调节使胸腰节段抬高，术侧的肋缘与髂嵴距离增大，以利于手术操作。

切口：手术入路宜选在椎体破坏最严重的一侧或下肢瘫痪较重的一侧。一般取第9肋做切口。起自棘突旁开5cm，沿第9肋骨走行，通过肋缘下，顺腹直肌外缘向下延长5～6cm（图7）。

图7　经胸膜外-腹膜外入路

在第11肋上方，皮肤切口从椎旁肌的外缘到肋软骨，弧形向前至腹直肌鞘边缘

过程：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并以刀柄将切开的组织向两侧稍加分离，即可显露背阔肌的上部、斜方肌和后锯肌的下部，在切口的下端显露腹外斜肌。切开背阔肌、斜方肌、下后锯肌及部分骶棘肌。自动牵开器将切口两侧肌肉组织牵开固定，显露第9肋。沿第9肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。注意肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后剥离的原则。待第9肋骨游离后，即可切断肋骨。肋骨自肋骨头远端2.0cm处切断，再将远端于肋软骨处截断，骨断端用无菌骨蜡封闭止血。

取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。小心提起肋骨床，明确未提起肺组织，小心切一小口，再沿皮肤切口走向逐步扩大，进入胸膜腔。用尖刀沿第9肋软骨中轴线将其切开，在第9肋骨前下方分离并切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，其下即为腹膜外间隙。细心地自腹膜后壁分离腹膜、肾脏和输尿管，并向中央部推移，使腹膜外脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁1cm处逐步剪断膈肌（图8）。用腹腔拉钩将腹膜内脏及肾脏等向中线牵开。在腰1椎体旁，切开膈肌的内侧弓状韧带，在椎体侧方纵形切开壁胸膜，将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离，分离时紧贴椎体进行，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方。然后在椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。

图8　经胸腔-腹膜外入路

膈肌起于下6个肋骨的腹侧并附着在T12肋的尖端、外侧弓状韧带、L1棘突、内侧弓状韧带及途经腰椎的膈肌脚

十、胸腹联合入路：前外侧经胸膜腔-腹膜腔入路

体位：患者侧卧位，术侧在上，背部与手术台成90°。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。腋下垫软垫防止肩部及腋下的神经血管束受压、致伤。用合适托板将耻骨联合和骶骨夹住固定骨盆。胸腰部垫枕，或利用自动手术床调节使胸腰节段抬高，术侧的肋缘与髂嵴距离增大，以利于手术操作。

切口：切口起自要切除的肋骨上方水平、骶棘肌外侧缘，沿肋骨走行向前下方至肋骨远端。根据需要暴露腰椎的数目，可向下延长。通常需切除第10或11肋。

过程：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，切开背阔肌、斜方肌、菱形肌及后锯肌下部，在切口下端显露腹外斜肌。自动牵开器将切口两侧肌肉组织牵开固定，显露肋骨。沿肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。注意肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后剥离的原则。待肋骨游离后，即可切断肋骨。肋骨自肋骨头远端2.0cm处切断，再将远端于肋软骨处截断，骨断端用无菌骨蜡封闭止血。

取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。小心提起肋骨床，明确未提起肺组织，小心切一小口，再沿皮肤切口走向逐步扩大，进入胸膜腔。在第11肋骨前方分开腹侧壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，推开其深面的腹膜。夹起腹膜，切一小口并逐渐切开。从膈肌下面将腹腔内容物向前轻轻推开，显露腰大肌和腰方肌。用盐水纱布垫保护胸腹腔脏器并轻轻牵开。将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离。分离时紧贴椎体进行，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方。然后在椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。

十一、胸膜外入路

体位：患者全麻后取俯卧位。

切口：经胸膜外途径，以目标椎为中心，在距棘突两横指（约5cm）处做椎旁纵切口或向术侧凸的弧形切口，长度以上下各超过两个脊椎为宜。

过程：切开皮肤及浅、深筋膜后，沿切口方向切断斜方肌、大菱形肌、小菱形肌、背阔肌的后下锯肌，牵开切断的肌肉，露出骶棘肌和横突远端。在横突远端将骶棘肌纤维纵行分开并牵向内侧，露出目标椎及上下各1个椎骨的横突及肋骨后段，于骨膜下剥离此3条肋骨及肋骨头，切除肋骨长度约为10cm，即达椎体侧方。注意勿损伤胸膜，沿肋间神经达椎间孔并向前推开胸膜，即可显露椎体侧面和肿瘤。

引自：陈伯华,陈博光.胸椎外科学.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2016/6/1.ISBN：9787117224413

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