01 概述

对强直性脊柱后凸做椎板横形截骨术的手术方法，是按照1945年Smith Petersen的原始设计进行的。先切除欲截骨间隙的棘突和下关节突，暴露出下一椎板的上缘和上关节突，然后在两侧椎间孔的背侧椎板上做横形截骨楔形切除术。楔形切除的宽度一般为8mm左右（图10-1），楔形截骨的间隙不宜过宽，以免矫正复位后由于截骨间隙的闭合造成椎间孔变窄，压迫脊神经根。

由于横形截骨楔形切除的宽度不大，故矫正畸形和闭合截骨间隙一般都不成问题，有时当椎板横形截断和楔形切除后，不加任何矫正复位的牵引和手法即可产生截骨间隙的自发合拢。要想清除两侧椎间孔内的碎骨块，尚需用撑开器撑开截骨间隙，方能进行操作。待截骨间隙闭合后，将截下来的长条骨块搭在截骨间隙上，做椎板后植骨，双侧椎板后放置负压引流管，分层缝合切口，手术结束。利用以上这种简单的方法，来治疗后凸角度不大的病例，安全可靠，简单方便，也能达到矫正后凸畸形的目的，术后仅用过伸位石膏背心外固定，也能产生良好的治疗效果。

一椎板横形截骨术的改良方法

尽量保留截骨间隙两端的棘突不被切除（图10-2），在相当于椎体间隙的水平，用锐利的薄刃骨刀做横形截骨楔形切除术，使复位后的椎板和棘突完全达到骨面对骨面的紧密对合。这样做比切除截骨间隙上下的棘突，单纯靠椎板的对合稳定性强，且便于在保留的棘突上作内固定。因已骨化的棘突和棘突间隙形成一道纵行增厚的骨墙，用它来做夹持棘突的内固定非常有利，与切除临近的棘突，仅靠椎板与椎板之间的对合更加稳定可靠。椎板与棘突的结合面产生骨性接触面，更能促进骨性融合。特别适合采用动力性双Luque棒固定法。

二椎板横形截骨术部位的选择

根据X线正位片，观察顶椎部位棘突间隙增宽的情况，再根据X线侧位片，了解顶椎部位椎间孔上下径延长的程度，来决定顶椎部位，如顶椎部位位于T12~L1时，就在T12~L1之间做截骨，所以顶椎截骨术不一定都选择L2~L3之间，而是顶椎位于哪一节段，就在哪一节段上做截骨，这就是所谓的顶椎截骨术，但截骨的节段仅限于T10~L4，因为T10~L4的这段椎管管径较宽，截骨矫正后不易产生椎管狭窄，且不受胸廓和肋骨的限制。

常用的椎板截骨宽度为8~12mm。术后通过头脚牵引和手法矫正复位，达到截骨间隙闭合，造成椎体前缘张开，使脊柱伸直，采用短距离的椎板后弹性压缩内固定。术后回病房卧平床自家矫正或手法复位，达到满意矫正后给予石膏背心外固定，8个月后拆石膏前拍片复查，待截骨间隙骨性愈合后拆除外固定。

02 手术方法

脊柱截骨术也和四肢截骨术一样，需要用骨刀做楔形截骨切除，然后闭合楔形间隙矫正畸形，使脊柱达到对位和对线的目的。椎板横形截骨术是Smith Petersen惯用的一种老方法，笔者从1961开始做脊柱截骨术时，就是用的这种方法。

该方法简单，适合初学者应用，用它来作单纯椎板截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形，也是一种很好的方法。

（一）器械准备

脊柱骨刀、椎弓根定位器、根据需要所选择的内置入器械，或者不用任何内固定，截骨后回病房卧平床自家矫正，待矫正满意后给予石膏背心外固定。

（二）麻醉

局部浸润麻醉或气管插管麻醉。

（三）卧位

俯卧位或侧卧位。

（四）手术操作程序

1. 第一步令患者俯卧在手术台上，将手术床调成反V形，躯干两侧用10cm直径的布捲垫起，使腹部空出，用龙胆紫棉签沿棘突定位划线（图10-3），然后消毒铺单。

2. 第二步沿棘突作纵行切口，长10~15cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀剥离暴露棘突、椎板和横突，用自动拉钩牵开椎旁肌，确定截骨间隙，向外侧暴露直达横突（图10-4）。

3. 第三步用椎弓根定位器（图10-5），探明椎间孔和上下椎弓根的距离，然后确定截骨部位（图10-6）。

4. 第四步用薄刃直骨刀，自棘突向着椎体后缘的方向作横形截骨楔形切除，楔形切除的宽度在椎板间的部位为8~12mm（图10-7）。

5. 第五步横形截骨的范围：在两侧上一椎弓根下缘的下方1~2mm处，划一条平行线，再在下一椎弓根上缘的上方1~2mm处，划一条平行线，两条平行线之间为横形截骨切除的范围（图10-8、图10-9）。

6. 第六步横形截骨切断后，应用撑开器将截骨间隙撑开，彻底清除硬膜外的碎骨片和黄韧带，截骨边缘如有向内突出的骨刺，应清除干净（图10-9），以免过伸复位后，向内突出压迫脊髓。

7. 第七步去掉撑开器，将反V形的手术床调成V形，轻轻加压并进行台下头脚牵引，使脊柱过伸，截骨间隙闭合，椎体间前缘张开，形成前张开后闭合的截骨术，并用棘突间Luque棒加钢丝固定（图10-10）。但在加压复位时应避免压力过大造成截断的脊柱前后错位，形成截瘫。

8. 第八步内固定可采用棘突间钢丝压缩固定法（图10-11）、弓根螺钉加压棒固定法或钩棒法压缩固定。但椎弓根螺钉的置入或置钩均应在截骨之前安装好，不能等到截骨完成后再做这些工作，以免造成截骨间隙的错位。

9. 第九步术毕冲洗切口、止血，在棘突的两侧各放置T形管负压引流，回病房接于床边。

（五）术后处理：

术后引流量100~300mL，即证明切口内已无积血存在，术后24~48h拔除引流管。拆线后给予过伸位石膏背心外固定（图10-12），固定期限为8~12个月。

03 横形截骨与V形截骨的比较分析

横形截骨的最大缺点是截骨断端不能互相嵌插，缺乏防止脊柱旋转错位的作用，因此，惯用V形椎板截骨术来代替椎板横形截骨术。椎板V形截骨术的优点要比横形截骨术多，而且更合乎解剖学和生物力学上的要求，但在操作上难度较大。故刚开始学做脊柱截骨术的医生，还应该先从横形椎板截骨术开始，等掌握了脊柱截骨术要领之后，再改用椎板V形截骨术的手术方法，将会取得更好的手术效果。

强直性脊柱后凸与结核性或先天性脊柱后凸所需要的截骨矫正方法完全不同。强直性脊柱后凸为圆形驼背，结核性或先天性脊柱后凸为角形驼背。对强直性脊柱后凸的截骨术，常采取非顶椎部位的截骨矫正方法，即把大弧形后凸（C形后凸），变成一个3字形后凸（图10-13），使患者的腰前凸加大来代偿胸后凸，达到直立平视、箭突与耻骨联合之间的距离加大，解决了腹部受压，胃纳不佳，造成消化系统功能障碍的问题，也同时解决了膈肌收缩活动问题，加大了腹式呼吸功能，使碳氧交换得到改善，使患者的生活和精神得到改善。

强直性脊柱炎的病理改变，是一种与类风湿性关节炎相同的病理改变，其周围的关节囊、韧带和椎间盘均为脆弱的肉芽组织所代替，特别是椎体、椎间盘和前纵韧带变得非常脆弱，故只用单纯椎板截骨术的方法，即可在加压和牵引下，造成椎板截骨间隙的合拢、前纵韧带的撕裂和椎体间隙的张开。对结核性后凸、先天性后凸、外伤性后凸的病例，均不能用单纯的椎板间截骨而达到矫正后凸畸形的目的。

参考文献：

[1] 田慧中.强直性脊柱后凸畸形截骨矫形后内固定方法的选择[J].中国矫形外科杂志，2011，19(9)：784-786.

[2] 田慧中，马原，解京明.脊柱截骨矫形学.出版社：广东科技出版社.出版时间：2018/10/01.ISBN：9787535970091

[3] 梁智仁.经椎弓根截骨术治疗强直性脊椎炎所致脊柱后凸畸形[J].中华骨科杂志，1997，17(6)：351-352.

[4] 田慧中，李明，马原.脊柱畸形截骨矫形学[M].北京：人民卫生出版社，2011，5：101-279.

[5] 田慧中，李明，王正雷.胸腰椎手术要点与图解[M].北京：人民卫生出版社，2012：375-417.

[6] 田慧中，梁益建.强直性脊柱炎脊柱畸形截骨矫形手术技巧[M].北京：人民军医出版社，2014：1-328.

声明：本文来源于专业期刊和书籍，由骨科在线编辑综合整理，如涉及版权问题请联系我们。