一目的

介绍一种整体切除脊柱原发性恶性肿瘤并使肿瘤治愈成为可能的新手术技术——全脊椎整块切除术。

二适应证

全脊椎整块切除术是为恶性或良性侵袭性肿瘤患者而设计的一种手术方法。其适应证应遵循以下标准：

①它没有扩散或侵入到邻近的内脏器官；

②它的外观较小并且没有与腔静脉或动脉发生粘连；

③它没有多发性转移。

如果相邻受累的椎体超过三个，则为全脊椎整块切除术的禁忌证。

三手术分类

为了对肿瘤进行更详细的分类，根据肿瘤的范围和受累解剖位，制定了一个新的手术分类（图1）。图中所标出的数字用于代表反映进行性肿瘤常规序列的解剖位置，这些设定为解剖位的数字与以下所要讲述的手术分类有着密切相关的联系。根据解剖部位和手术分类，制定了新的椎体肿瘤手术分类（图2）。

图1 椎体解剖位置分类

1.椎体；2.椎弓根；3.椎板、横突、棘突；4.椎管、硬膜外腔；5.椎旁区域

四手术技术

全脊椎整块切除术技术的施行分为两步进行，一是椎体后部结构的整块切除，二是前柱的整块切除。以下是对每一步的具体描述。

（一）整块椎板切除术（全脊椎后部成分的整块切除）

1. 暴露

患者俯卧于Relton-Hall手术支架上以避免腔静脉受压。在位于棘突上方的位置做一个单纯的垂直正中切口，然后扩展到上下节段的三个椎体。从椎板和棘突将椎旁肌肉组织剥离并水平牵开。如果患者做了后路的活组织检查，则应用与肢体补救手术相类似的方法小心地将活检通道予以切除。

在仔细地切开关节面周围的软组织后，引入一个为该手术特别设计并具有同轴连接分支的较大的牵开器。展开牵开器并分离关节面周围的肌肉组织，于是获得了一个广泛的暴露。因为在横突表面下容许切开部位的两边必须要有足够开阔的手术视野。胸椎受累节段的肋骨在距离肋椎关节外侧3~4cm处予以横断，并以钝器将肋膜从椎骨上剥离。为暴露上椎体的上关节突，需对相邻椎体的棘突和下关节突予以截骨和切除，并剥离附着的软组织，包括黄韧带。

为暴露上椎体的上关节突，需对相邻椎体的棘突和下关节突予以截骨和切除，并剥离附着的软组织，包括黄韧带。

2. 无齿钢丝线锯导向器（T-saw guide）介绍

通过神经根管造一个无齿钢丝线锯导向器的引出端，切开和切除附着于关节间下方的部分软组织，在使用无齿钢丝线锯导向器的过程中一定要极度谨慎，千万不要损伤到相应的神经根。自上而下（从头到尾的方向）穿过椎间孔引入C形弯曲并具有延展性的无齿钢丝线锯导向器。在穿入过程中，该导向器的尖端应沿着椎板和椎弓根表面的中间穿入，这样可避免伤及脊髓和神经根。

在该导向器穿入完成后，于关节间下缘下方的神经根管的引出端可以看到导向器的尖端。然后，将线锯（可弯曲的、复丝的、直径为0.54mm的线锯）从导向器的孔穿入，并用T-salo夹钳紧紧地夹住线锯的两端。线锯穿入后，移去无齿钢丝线锯导向器，并保持线锯的拉力。在切除2~3个椎体时，线锯是插在一根细聚乙烯管中从椎板下穿过的。这种方法也适用于对侧一方。

图2 椎体肿瘤手术分类模式图

A. 中心性病灶；B.边缘性病灶；C.多发性溢出性病灶；

1.I型：病灶位于椎体的前后；2.II型：病灶侵入椎弓根；3.III型：病灶前后扩展；4.IV型：病灶扩展到硬膜外；5.V型：病灶扩展到椎骨周围；6.VI型：病灶涉及临近椎管；7.VII型

3. 切断椎弓根和脊柱后部结构的切除在保持线锯拉力的情况下，用一个特殊设计的无齿钢丝线锯操纵器将线锯置于上关节突和横突的下方。这样操作的好处在于，置入线锯的位置即环绕着椎板又环绕着椎弓根。随着线锯的往复运动，椎弓根及脊柱的整个后部结构（棘突、上下关节突、横突和椎弓根）被一起切除了。椎弓根的截面（切割面）用骨蜡予以封闭以减少失血和防止肿瘤细胞的侵蚀。为保持因前柱节段切除后的脊柱稳定性，需在脊柱后方给予临时的器械固定。

（二）整块椎体切除术（椎体前柱的切除）

1. 椎体周围的钝性分离

首先，必须识别椎体双侧的节段动脉。脊柱节段动脉的分支已经与神经根分离并被结扎和切断（图3-A）。这种操作暴露的节段动脉刚好位于椎弓根切缘的外侧。胸椎的神经根止于受累椎体被切除的一侧。先在穿过肋膜（或髂腰肌）和椎体之间平面的两边做钝性分离。通常椎体外侧的分离用弯曲的椎体刮勺是比较容易做到的。然后再将节段动脉自椎体上分离。先椎体两侧的连续分离，后从椎体的前侧用刮勺和外科医师的手指谨慎仔细地分离大动脉。当外科医师双手的指尖于椎体前汇合时，其扩充和分离采用一系列刮勺，自最小规格开始顺序插入。一对最大号的刮勺用于抑制分离部位，以防止组织与器官的医源性损伤，以及为前柱的手术操作创建足够宽阔的手术视野。

2. 线锯通道

线锯被置于椎体切割平面的近端和远端，在用针确定了椎间盘平面后，用V形锯齿状的骨凿在椎体上开一条凹槽。

3. 脊髓分离与椎体切除

用脊髓刮勺自静脉丛和韧带组织周围调动脊髓。由于牙髓保护装置的两个边缘有牙齿可防止线锯的偏移，因此而被应用。椎体的前柱和前、后纵韧带均以线锯为切割工具。在椎体前柱切割开始后，应再次检查椎体的活动度以保证整个椎体切除术的顺利进行。采用这种方法，可使椎体前柱环绕脊髓做自由的旋转活动，但在移除椎体时仍然需要小心谨慎以避免损伤到脊髓，椎体的移除，达到了脊髓前后的彻底减压和完全整块切除椎体肿瘤的目的（图3-B）。

图3 钝性剥离和受累椎体移除的手术方案及影像检查

A.结扎的脊柱节段动脉（s.a.）和被旁移的神经根；B.后外侧入路受累椎体被谨慎地移除了，s.c.为脊髓

4. 前路重建与后路器械内固定

术中的出血主要是发生在椎管内静脉丛的出血，应予以彻底抑制。在切除后剩余椎体的末端，植骨位置的各边上各打一个固定孔。将一个椎间支撑器或像自体移植物、新鲜或冰冻同种异体移植物、氧化铝陶瓷椎体假体或钛网笼一样的植入物正确的插入到剩余正常椎体的固定孔中。在X线检查椎间支撑器的位置正确后，可对后路的内固定器械做适当的调整，并轻微的压缩置入的椎间支撑器。最终，整个椎体前后路的重建区域均被网状补片（Bard Marlex Mesh）所覆盖，出血得以抑制。

（三）术后处理

负压引流是患者在术后2~3天内首选的处理措施，术后1周可容许患者开始下床活动和散步。患者需穿戴胸腰骶矫形器3个月以上，直到骨质连接或人工椎体假体与周围组织成为一体为止。

图4 术前化疗后的X线片显示，T12的成骨细胞活性和T11及T12之间周围的软组织

A.前后位；B.侧位

五典型病例

例1：

男，17岁，因近4个多月中背剧痛而入院，但没有神经症状。自T12椎弓根穿刺提取活组织检查证实有硬化性改变，患者的骨肉瘤已向上延伸至T11，向下至L1的范围。手术前，对患者施行了5个疗程的化疗以及结合卡铂、咖啡因、吡柔比星、甲氨蝶呤等的药物治疗。化疗后的X线片显示，在成骨细胞活性良好的T12椎体上存在大面积的硬化（象牙质），在T11和L2（图4-A）也有广泛的骨肥厚表现，并有大块的成骨病变在T12和L2被发现（图4-B）。

CT扫描证实在T12椎体周缘的各个部分均包含有成骨病变。按椎体受累部位分类属于“椎体肿瘤手术分类”中的第6种类型。患者全脊椎整块切除术（TES）的施行过程，包括自T11到L2椎板和棘突的整块切除，T11和L1之间侵犯型椎体的整块切除（图5），同种异体骨与自体腓骨在T10和L2之间椎体的植骨融合，T7和L4之间的经椎弓根钉棒固定系统的安置。随后用椎旁肌肉和皮肤将活组织检查通道予以完全封闭。除了位于病灶边缘的椎弓根外，切取较宽的或病灶边缘的截端作为肿瘤学检查的样本。术后，对患者行一个疗程的化疗，其方式与术前的化疗相类似。在2年的随访观察中，患者已完全康复并且没有肿瘤复发和转移的现象出现。对椎间自体移植骨和同种异体骨的观察显示，已发生坚固的骨质愈合，并且脊柱前后路的器械内固定均为成功而有效的固定（图6）。

图5 切除样本的影像

A、B.两部分切除样本的X线片；C.T12节段切除样本的CT扫描显示，后外侧入路包括椎旁组织和除椎弓根之外的部分肋椎关节病灶的骨外切除。椎体后方显示减弱

图6 随访观察2年，其同种异体骨和自体腓骨的椎体植骨已骨性融合，并且没有CD钉棒固定失败

A.前后位；B.侧位

例2：

男，36岁，因难治性腰痛入院。患者没有神经损害的症状，但X线检查显示在L2椎体有病灶和轻度硬化的草莓样疏松（图7），呈椎体肿瘤表现。磁共振成像检查，证实在L2椎体的T1成像序列中有一个低强度信号和在T2成像中信号强度有轻微减弱（图7）。经椎弓根抽取活组织检查证明，该病灶为巨细胞瘤。病灶虽已侵犯到椎弓根和硬膜外等区域，但没有外延到椎旁的表现。

以上述检查结果对其进行分类，为“椎体肿瘤手术分类”中的第4种类型。对患者L2椎体的单发病灶施行了全脊椎整块切除术（TES），其手术过程包括：活检通道的封闭，L2椎板和棘突的整块切除，L2椎体和上下椎间盘的整块切除（图8），胫骨同种异体骨的椎体间植骨融合。随后，在T11和L4之间用TSRH器械给予内固定，保证了脊柱的稳定性。在2年的随访观察中，患者感觉良好并且没有肿瘤的复发和转移。患者胸腰椎稳定和前路椎体间同种异体骨的植骨也获得了良好的骨质愈合（图9）。

图7 侧位断层摄影

A. X线检查显示在L2椎体有病灶和轻度硬化的草莓样（地图样）输送；B.CT扫描证实双侧椎弓根、右关节面和硬膜外区域肿瘤受累；C.核磁共振影像显示肿瘤的前后扩散（T1成像，脉冲重复间隔时间550ms，回波时间11ms）

图8 切除样本的影像，L2椎体的全面观

A. 平面观；B.侧面观

图9 随访2年的影像，脊柱后方稳定性满意和椎体间良好的植骨融合

A.前后位；B.侧位

参考文献：

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