TESSYS技术是一种微创手术技术，适用于治疗脱垂型腰椎间盘突出症。该技术具有微创、有针对性等优点，可以减少手术切口和组织损伤，缩短术后恢复时间。本文将根据一则实际病例分享TESSYS技术在治疗脱垂型腰椎间盘突出症中的手术技巧。但需要注意的是，该技术并不适用于所有类型的腰椎间盘突出症，在选择手术方法时需谨慎权衡和决策。

一、临床表现

主诉：

患者，中年男性。腰骶部酸痛5年，左下肢沿L5神经支配区域的放射痛及麻木1周。

检查：

左下肢疼痛VAS评分6～7分，腰骶部疼痛VAS评分4分，左下肢直腿抬高试验60°（+），左足第一足趾背伸肌力4级。

术前影像学检查：

CT显示L4/5节段的椎间盘突出脱垂型（图1）。MRI示L4/5节段的椎间盘突出到Ⅲ层面（图2）。红外热成像显示左侧下肢的皮温明显低于右侧（图3）。

图1 CT轴位片L4～5节段的椎间盘突出：脱垂型

图2 MRI L4～5节段矢状位片：椎间盘脱垂到Ⅲ层面

图3 红外热成像显示左侧下肢的皮温明显低于右侧

二、术前计划

患者俯卧位，TESSYS技术-3靶点法左侧入路。

靶点：突出物的基底部（图4）。

图4靶点CT轴位片：L4/5突出物的基底部

穿刺方向：线腰椎DR前后位上标出（图5）。

图5 腰椎DR前后位片穿刺方向线1.第一靶点；2.第二靶点；3.第三靶点

穿刺角度线：腰椎DR侧位上标出（图6）。

图6 腰椎DR侧位片1.上关节突尖；2.L5椎体后上缘；3.穿刺角度线：上关节突尖与椎体后上缘的连线。

MRI矢状位片：神经根在椎间孔的位置正常（图7）。

图7 MRI矢状位L4神经根在椎间孔的位置正常

MRI轴位片：了解有无后位结肠（图8）。

图8 MRI轴位片了解有无后位结肠

三、手术操作流程

穿刺点定位：

穿刺方向线：用抓钳前后位透视下确定（图9）。

图9 穿刺方向线：用抓钳前后位透视下确定

穿刺角度线：用抓钳侧位透视下确定（图10）。

图10 穿刺角度线：用抓钳侧位透视下确定

穿刺点：穿刺方向线与穿刺角度线的交点即为穿刺点，后正中线旁开13cm。

麻醉穿刺同步实施：

上关节突尖的稍背侧（图11）：0.5%利多卡因局麻后用勺状针由穿刺点与额状面呈20°缓缓进针，边进针边注入局麻药，达上关节突尖的稍背侧，抵骨，注入局麻药10ml。

图11 勺状针针尖抵达上关节突尖的稍背侧A.前后位透视；B.侧位透视

上关节突尖的腹侧（图12）：调整勺状针的勺状面向腹侧，稍加大穿刺角度，使针尖略向腹侧进针，滑过上关节突尖部进入椎间孔，注入局麻药3ml。

图12勺状针针尖抵达上关节突尖的腹侧A.前后位透视；B.侧位透视

双针技术（图13）：调整勺状针的勺状面方向，向脚端、向背侧；在勺状针内，置入笔尖针达突出髓核内。

图13 双针技术A.前后位透视笔尖针针尖达第三靶点；B.侧位透视笔尖针针尖达L5椎体后缘（突出髓核内）。

造影与染色（图14）：注入突出物内2ml碘海醇和亚甲蓝的混合液（4∶1）进行造影与染色。

图14造影与染色A.前后位透视；B.侧位透视

达第一靶点勺状针沿笔尖针推进5～10mm抵达纤维环外（达第一靶点），退出笔尖针在勺状针里注射盐酸芬太尼50μg（用0.9%氯化钠3ml稀释），注入毕，置入导丝，并超出勺状针10mm。

建立工作通道3靶点法，椎间孔成形3靶点法:

第一靶点:

置入1级导杆：使头端到达第一靶点（图15）。

图15 置入1级导杆A.前后位透视头端到达第一靶点；B.侧位透视头端抵达L5椎体后上缘。

依次置入1～3级扩张管扩张软组织通道，3级扩张管在椎间孔外受阻（图16）。

图16 依次置入1级～3级扩张管，扩张软组织通道，3级扩张管在椎间孔外受阻。

第一靶点成形：在导丝、1级导杆、1级扩张管与3级扩张管间，逆时针旋入1级环锯，进行1级扩孔环锯头端扺达第一靶点（图17）。

图17 第一靶点成形：前后位透视环锯头端抵达第一靶点。

第二靶点:

置入2级导杆使头端到达第一靶点（图18）。

图18 置入2级导杆A.前后位透视：头端到达第一靶点；B.侧位透视：侧位透头端抵达L5椎体后上缘。

拔出导丝，将导杆尾端压向腹侧，用手锤敲打导杆尾端，使导杆头端在L5椎体后缘潜行到达第二靶点（图19）。

图19 拔出导丝，将导杆尾端压向腹侧，用手锤敲打导杆尾端，使导杆头端在L5椎体后缘潜行到达第二靶点A.侧位透视头端抵达L5椎体后缘；B.前后位透视头端到达第二靶点。

第二靶点成形：在导丝、2级导杆及2扩张管外，逆时针旋入2级环锯，抵达关节突，进行2级扩孔环锯头端扺达第二靶点（图20）。

图20第二靶点成形，前后位透视：环锯头端抵达第二靶点。

第三靶点：固定导丝，退出2级环锯、2级扩张管和2级导杆，导丝固定不动，沿导丝：

①置入3级导杆使头端到达第二靶点（图21）；

图21 置入3级导杆，前后位透视：头端到达第二靶点

②拔出导丝，将导杆尾端压向腹侧，用锤子敲打导杆尾端，使导杆头端在L5椎体后缘潜行到达第三靶点（图22）；

图22 拔出导丝，将导杆尾端压向腹侧用锤子敲打导杆尾端，使导杆头端在L5椎体后缘潜行到达第三靶点

③第三靶点成形：在导丝、3级导杆及3扩张管外，逆时针旋入3级环锯，抵达关节突，进行2级扩孔，环锯头端扺达第三靶点（图23）；

图23 第三靶点成形，前后位透视：环锯头端抵达第三靶点

④置入工作套管：在导丝、3级导杆及3扩张管外，置入工作套管，斜口工作套管的短边位于椎弓根内侧缘（图24）。

图24 置入工作套管A.前后位透视斜口工作套管的短边位于椎弓根内侧缘；B.侧位透视工作套管头端位于L5椎体后缘

镜下操作：

清理工作区：脊柱内镜置入，看到凝血块，小抓钳抓取，射频头止血、消融、探查，分离出工作区（图25）。

图25 清理工作区椎间孔镜置入A.看到血凝块；B.小抓钳抓取；C.射频头止血、消融、探查；D.分离出工作区

组织辨识转动工作套管，暴露突出物。

摘除突出髓核组织（图26）。

图26 摘除突出髓核组织

清理髓核组织碎片（图27）。

图27 清理髓核组织碎片

椎体后缘成形（图28）。

图28 L5椎体后缘

镜下完成标志：硬膜囊的波动及L5神经根减压游离，椎管内减压充分（图29）。

图29 镜下操作完成标志神经根漂浮试验阳性

注入甲泼尼龙琥珀酸钠40mg。

工作套管与脊柱内镜一起缓缓拔出，检查通路。

术后：

摘除的髓核组织（图30）。术后患者左下肢疼痛VAS评分由6～7分降至0～1分。左下肢直腿抬高试验90°（-），同右侧。术后一周复查磁共振（图31）及红外热成像（图32）。

图30 摘除的髓核组织

图31 术后1周复查MRI L4/5A.轴位；B.矢状位

图32 术后1周复查红外热成像

四、分析与体会

病例分析：

1.穿刺时，勺状针头位置受上关节突尖的干扰稍靠头端，要注意出口神经根的保护（图11）；应用双针技术是合适的（图13）。

2.造影与染色（图14）笔尖针的位置太靠中线，位靶点边缘，致造影染色欠佳。可退勺状针5mm，笔尖针刺向突出物基底部。

3.第三靶点成形环锯头端不是同轴扺达第三靶点，导杆和扩张管退缩，是危险操作，应避免（图23）。

4.L5椎体后缘有损伤（图28），易导致术中出血。应使工作套管的头端向背侧多些。

体会：

1.对于脱垂型腰椎间盘突出症这类型的病例，在穿刺点的设计时要更向头端。应用TESSYS技术-3靶点法中的穿刺点定位，以脱垂髓核基底部（L5椎体的后上缘）为靶点，穿刺方向线和穿刺角度线的交点来定。

2.通常需要行椎间孔成形术。

3.向下游离的脱垂髓核，常常位于下一椎体椎弓根的内侧，在脊柱内镜下可能看不见。需镜下切除该椎弓根的上、内缘。通过：

（1）向腹侧压低工作套管，使头端更向背侧。

（2）使用电动磨钻或镜下环锯，切除该椎弓根的上、内缘。

（3）腹侧有黄韧带，一般不会损伤到神经根。

（4）使用蓝钳咬除部分黄韧带、暴露神经根。

4.向下远程游离的腰椎间盘突出症，髓核达下位椎体的下方时，可选择下一间隙的iLESSYS技术，如L4/5突出，由L5/S1间隙入路，也可二者（L4/5，L5/S1）结合完成。

摘自：脊柱内镜技术精要/康健，樊碧发主编.—北京：人民卫生出版社，2016ISBN 978-7-117-22984-5