一、概述

20世纪中后期，显微镜外科技术开始应用于外科临床手术，开辟了微创外科的新纪元。随着显微镜外科技术的深入发展，其应用范围也逐渐扩大到整个外科领域，在外科手术中的作用也日益凸显。

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，给人们的工作、生活带来巨大影响。传统手术创伤大，对腰椎后路结构破坏较多，术者需要长时间卧床。为减少并发症，改善预后，传统手术方式不断改进，在20世纪70年代，Iwa和Caspar，Williams介绍了显微镜腰椎间盘切除技术，经过几十年的发展，日益成为腰椎间盘突出症手术治疗的“金标准”。

与传统手术相比，显微镜技术具有更小的切口、更小的组织结构损伤、更轻的全身和局部反应、更短的功能恢复时间。在脊柱外科临床实践中，最为常用的显微镜外科技术包括显微镜腰椎间盘摘除术及内镜下腰椎间盘切除术，前者又分为手术显微镜及手术放大镜辅助技术。本文将重点阐述手术显微镜及放大镜辅助的显微镜技术在腰椎疾病治疗中的应用，包括手术的适应证、禁忌证、手术操作及注意事项。

（一）适应证

显微镜腰椎间盘切除术的手术适应证与传统手术类似，理想的适应证包括：

1. 典型的神经根性疼痛，腿痛超过腰痛；

2. 影像学检查与症状相符；

3. 症状持续6周以上，保守治疗无效；

随着手术器械和技术的不断进步，显微镜手术的适应证也在不断扩大，如腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄者及后纵韧带骨化等。

（二）禁忌证

1. 严重且广泛的腰椎管狭窄；

2. 合并腰椎不稳、滑脱、畸形、肿瘤、结核；

3. 有精神疾病无自主行为能力；

4. 合并严重内科疾病不能耐受手术。

二、手术操作

（一）术前准备

显微镜操作可采用手术显微镜或带头灯的放大镜，手术室内还应配备C形臂或G形臂机及数字显像设备。

（二）麻醉与体位

选择硬膜外麻醉或全身麻醉。大部分医生倾向于选择硬膜外麻醉，因其能够避免全身麻醉带来的不良反应，同时在神经根受到刺激时患者会有反应，从而避免神经根的损伤。全身麻醉通常适用于紧张或者难度较大的病例。

常选用俯卧位，卧于可透视的Wilson架上，也可以在胸部和两侧髂前上棘处分别垫软垫，悬空腹部以避免受压，减少静脉出血量，同时可以使患者腰椎前屈，张开椎板间隙，利于手术操作。也有部分学者提倡膝胸卧位，使髋关节和膝关节屈曲，最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。

术前透视，应用笔者设计的定位板或克氏针，明确病变椎间隙的位置（图1）。

图1　应用定位板进行术前定位

（三）手术步骤

1. 切开、暴露

根据临床症状、体征及影像学决定手术侧别。切口术野消毒、铺单后确定椎间隙，在棘突旁开1.5cm处插入9号定位针至椎板，再次透视下确认穿刺针位于手术间隙。以穿刺点为中心做长约1.5～2.2cm皮肤纵向切口，暴露切开皮肤及筋膜，放置Caspar显微镜椎间盘拉钩或McCulloch牵开器，暴露椎板间隙。此时，将手术显微镜放入视野内。操作显微镜的焦距为400mm，手术区域和显微镜之间应保留足够空间，术者在操作时不会碰到显微镜镜头，可以降低手术切口感染的风险。

2. 减压

用小咬骨钳或单极电凝清除椎板和小关节上的软组织后，显示上位椎板下缘和黄韧带。若有出血，可用双极电凝止血，用刮匙解剖出上位椎板下缘并做部分咬除，有小关节肥厚时也需要切除部分靠近中线的小关节突。从上位椎板下缘开始剥离黄韧带。尽量保留硬膜外脂肪，减少术后硬膜外粘连。

进入椎管，做尽量靠中央的椎板扩大开窗，及时用骨蜡涂抹骨创面，充分显露神经根和硬膜囊（图2），探明硬膜与黄韧带和椎板的关系，显露硬膜囊并牵向中线，轻柔解剖并保护硬膜，探明椎间盘突出和根管狭窄情况（图3），用带拉钩的吸引器牵开、保护神经根，用小尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核（图4），方法与开放手术相同。在后纵韧带和硬膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在。切除椎间盘后还应对神经根进行彻底减压，用球形探子探查侧隐窝是否通畅。中央管狭窄者受累的硬脊膜及神经根能自如移动，大号球形探头可沿神经根插入神经根管时，确定神经根减压已足够。

图2　显微镜下显露神经根、硬膜囊

图3　显微镜下神经根牵拉和椎间盘暴露

图4　椎间盘摘除术后可以见椎间隙

3. 缝合

透视确定椎间隙无误，检查有无活动性出血。缝合冲洗创腔，应用双极电凝确切止血，检查无活动性出血，用1-0或者2-0可吸收线缝合腰背筋膜1或2针，内翻缝合皮下组织，放置半管引流，无菌敷料覆盖伤口。

（四）术后处理

术后患者在恢复室复苏，术后最初2小时应卧床休息，静滴地塞米松3天。术后次日床上练习直腿抬高，2～3天后根据患者感觉情况床上练习腰背肌，1周左右戴腰围下床活动，1周后拆线，可予出院。嘱出院后循序渐进增加站立、行走时间，继续腰背肌锻炼，1个月后恢复轻体力劳动，3个月内避免重体力劳动。

三、评价及展望

显微镜椎间盘切除技术由Iwa、Caspar和Williams于20世纪70年代提出，Wilson、Kenning和Davis等也开始应用该技术，将手术显微镜和放大镜应用于椎间盘手术，取得了良好的效果。许多学者对显微镜腰椎间盘切除术和标准裸眼腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效进行比较，结果表明两种手术安全、有效，均取得了良好效果，总体无明显差异。但在术中出血、术后症状改善、住院时间等方面，显微镜手术组具有明显优势。因此，显微镜椎间盘切除术逐渐成为腰椎间盘突出症手术治疗的“金标准”。现将腰椎显微镜技术的主要优点和缺点总结如下：

（一）优点

1. 自带良好光源和放大作用，手术视野暴露清晰、充分；

2. 放大视野可准确找到出血点，快速止血，减少术中出血；

3. 有限牵拉，对正常结构的保护较好，术后康复迅速；

4. 靶向椎间盘暴露过程中减少了神经根操作，避免神经根粘连；

5. 主刀和助手间视野相同，便于配合；

6. 自带摄像系统，有利于手术演示、教学。

（二）缺点

1. 无法观察显微镜手术视野以外的解剖结构，存在损伤风险；

2. 需要良好的手眼协调性，存在一定的学习曲线；

3. 术者和助手需要频繁操作显微镜，可能增加创口感染的风险。

总之，显微镜脊柱外科技术是将传统脊柱外科技术与显微镜外科技术完美结合的技术。随着显微镜外科技术、器械不断发展，治疗腰椎疾病已日益成熟。但显微镜仅仅是一种技术、一种手段，良好的治疗效果才是手术的根本出发点和追求目标。掌握不同部位的解剖特点和熟练镜下操作是开展显微镜技术的重要前提。骨科医师的临床经验和微创技术操作训练应视为必不可少的条件，严格选择适合显微镜技术治疗的病种、部位和手术途径往往是避免意外伤害、获得成功的基础。

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