一枕颈部显露径路

一、经口径路

颅骨牵引或用头架，置头颈于后伸位。气管切开，或气管内插管全身麻醉。采用开口拉钩，最大限度地将口张开，并从舌根部将舌向下拉开。此时显露硬腭、软腭、腭垂与咽后壁。显露C1与C2，用两根细软胶管，分别自左、右鼻孔穿入，经咽分别绕过腭垂两侧拉出口腔，将软腭向上牵拉，也可用深拉钩将腭垂与软腭向上拉开，则显露咽后壁，在中线切开黏膜、咽缩肌，并向两边钝性剥离，则显露 C1、C2的前面（图1、图2）。

显露C1、C2与斜坡下部，将软腭纵向切开，牵向两侧。如果需要，还可以将硬腭表面黏膜与骨膜切开，向两侧钝性剥离，显露足够范围的硬腭。用咬骨钳或高速磨钻切除适当范围的硬腭骨，则可露出鼻咽腔上部。向上延长咽后壁纵切口，可见齿突尖以上与斜坡下部。经口途径适用于齿突切除，该部位的肿瘤切除，与结核病灶清除（图3）。

二、枕颈区后路显露径路

气管插管全麻下，在颅骨牵引与医生保护下，将患者置俯卧位，头颅置头架上，头颈呈屈位。自枕外粗隆至C4或C5棘突作正中线纵切口。切开皮肤、皮下及项韧带之后，首先用电刀与Cobb剥离器剥离肌肉，显露C3、C4棘突与两侧椎板，达关节突关节的外缘，将C2棘突的两侧分叉分别切断。其次向两侧分别牵拉骨块连同附着的肌肉，并显露椎板与侧块的背侧面，并用双极电凝或压迫止血。第三，用电刀自枕外粗隆下切开皮下至骨膜，分别向左、右两侧做骨膜下剥离，并用电刀将枕下肌群的附着处切断，向两侧推开，达C2两侧显露的宽度。此时枕骨后下面大部已显露。第四，分别用自动拉钩将枕于颈部的切口向两侧牵开。触摸C1后结节与后弓的部位。用小刀将C1后结节附着的肌肉止点切断，沿C1后弓背侧切开。用小号骨膜剥离器，沿C1后弓的后面分别向两侧做骨膜下剥离。在C1后弓于其侧块交界处的上部有椎动脉由C1侧块的上部后方绕行向内，并经C1椎动脉沟进入颅内，C1神经根也在该动脉的前下方行走。在显露C1后弓与侧块时应注意避免损伤。枕颈区后路显露适用于枕寰区后方减压，枕颈融合与C1～C2后方螺钉固定术（图4）。

图1　经口径路示意图

图2　经口径路

图3　向上切开软腭显露斜坡

图4　枕大孔后缘与C1、C2后弓的显露径路

三、上颈椎前内侧显露径路

该途径于1969年由De Andrade和Maenab介绍。仰卧头颈后伸位由一侧显露C1、C2、C3与斜坡下部。

自右或左一侧乳突向下绕过下颌角，与下颌缘平行，相距一横指向内延伸至中线切开皮肤、皮下。垂直于该切口向下至胸锁乳突肌长轴中线，沿该肌斜向下与上述切口近似T形切开至皮下。在颈阔肌深面剥离切口上下之皮瓣。

上部可见颌下腺。在显露需要时可切除。沿胸锁乳突肌内缘切开颈深筋膜，并在颈动脉鞘内侧向椎前与咽后间隙方向钝性解剖，达显露的目标。在此过程中，在切口上部切断茎突舌骨肌、二腹肌后腹；下部切断舌骨甲状肌之后可见横形的血管与神经结构。颈前静脉，甲状腺上动、静脉，面动脉，舌下动脉，以及颞浅动、静脉均可结扎、切断。而喉上神经、咽神经、舌下神经均应予以保护。在完成上述操作之后，将咽部向对侧牵拉，下颌向上牵拉，可见显露部位。本途径适用于C1、C2前部病灶清除，肿瘤切除与侧关节融合（图5）。

图5　颈动脉三角区解剖

二下颈椎（C3~C6）显露径路

一、前内侧径路

从前方显露C3～C7甚至下达T1、T2均可采用前内侧途径。仰卧位，头颈略后伸。气管插管全麻，或颈浅、深丛阻滞，或局部浸润麻醉均可。

皮肤切口能够左或右侧斜形或横形切口以显露C5～C6，并采用右侧横切口为例介绍显露过程。平第一气管环状软骨横向切开皮肤、皮下组织与颈阔肌。在该肌深面向上，下游离皮瓣。上下拉开皮瓣。在胸锁乳突肌内侧缘切开深筋膜，稍加钝性分离，可见肩胛舌骨肌由内上向外下斜形于切口中。解剖并且切断该肌，用中号丝线结扎断端，分别牵开。左手示指触摸颈总动脉搏动，并将示指置于颈动脉鞘内侧加以保护。用小号钝性骨膜剥离器沿甲状腺、气管、食管外侧缘钝性分离，并向内侧推离上述结构。此时可见甲状腺中静脉，结扎切断。有时可能见到甲状腺下动脉、静脉与喉返神经。为显露充分，该动、静脉可结扎切断，但需小心保护喉返神经。此后，用颈椎拉钩将上述颈前部结构拉向对侧，可见椎前间隙，在双侧颈长肌之间纵形切开椎前筋膜，则显露椎体前面与前纵韧带。本途径适用于颈椎病、椎体骨折、椎体肿瘤、切除等前方减压和椎体融合术（图6、图7）。

图6　颈部横切口

图7　颈椎前入路解剖

二、C3～C7后侧显露径路

气管内插管全麻，或局部浸润麻醉。俯卧位，颅骨牵引下头颈屈曲，头颅置于头架上。枕外粗隆下方1～2cm处起，沿后正中线至T1或T2棘突分层切开皮肤、皮下与项韧带。电凝止血。由C3～C7电刀切断棘突一侧的肌肉附着点，用Cobb骨膜剥离器沿椎板后表面做骨膜下剥离，并向侧方推离，达关节突背侧面的外缘。用纱条填压止血。同样方法显露对侧。取出止血纱条，完善止血后，在切口上、下段分别置颅后窝自动拉钩，则可直视C3～C7棘突，椎板与两侧关节突的背侧面。本途径适用于椎管切开减压、椎板成形椎管扩大术、脊椎附件的病变切除术、后路融合术、与关节突螺钉接骨板内固定术等（图8）。

图8　颈椎后入路

（1）颈后正中纵切口；（2）切开皮肤、皮下和项韧带；（3）颈后部结构完全显露

三颈胸段显露径路

颈胸段一般指C7～T3，4。经后方可显露椎弓与脊髓。经胸腔侧前方途径与经胸骨前途径显露椎体与脊髓腹侧。

一、经胸骨切开前方显露径路

颈胸联合切口，切开胸骨，经上部纵隔达C7～T3，4的前方，是比较困难的显露途径。切开胸骨有三种不同的方法。一是纵向劈开胸骨；二是倒T形切开胸骨上段；三是切除一侧胸锁关节及胸骨柄的半侧。三种方法都曾被应用。笔者认为后一种方法显露更为满意，予以介绍。

一侧胸锁关节与同侧胸骨柄半侧切除显露途径：

仰卧位，头偏向对侧。气管内插管全身麻醉。根据显露病灶的需要，可选择左或右侧。以左侧为例进行介绍。下颈横切口连接胸骨中线纵切口，切开皮肤、皮下与颈阔肌。在颈阔肌深面游离皮瓣，显露胸骨柄，左侧胸锁关节与锁骨内1/3段。骨膜下剥离将上述深面结构深面与上、下侧面游离。需要在骨面附着点上切断胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，并向上推开。切除胸锁关节、胸骨柄半侧，于第一肋的胸骨端，第二肋软骨，进入上纵隔。在儿童的胸骨后有胸腺，成人已萎缩，其深面为气管，食管，主动脉弓，锁骨下动、静脉，喉返神经和胸导管等。在气管、食管侧面，与血管之间向深处钝性分离，轻柔解剖达椎体前面，并用平滑拉钩向两侧拉开，加以保护。将椎体前面筋膜切开，可见颈长肌在椎体前面的两侧部，T1～T3，4椎体前面。本途径适用于T1～T3前方椎体切除减压，植骨融合术（图9）。

图9　一侧胸锁关节切除显露T1～T3前方

（1）皮肤切口，与胸锁骨切除范围；（2）左胸锁关节切除后，深层的解剖结构，将含有颈动脉、迷走神经及颈内静脉的颈动脉鞘牵引外侧，而食管、气管与喉返神经牵向内侧；（3）显露T1～T3椎体前方

二、经胸腔侧前方显露径路

切除第三肋骨，经胸腔可从侧前方显露T2～T4椎体。气管内插管，全身麻醉。将患者置于左侧位，右侧在上。左腋部置胸垫。右上肢完全消毒，便于术中向上前牵拉肩胛骨。

皮肤切口，背侧在椎旁，自T2棘突水平向下，绕过肩胛下角向前达第三肋软骨端。切开皮下组织之后，沿肩胛骨后与下缘分别切断背阔肌、斜方肌、菱形肌、后锯肌。将肩胛骨向头侧与前方拉开。由第一肋确定第三肋骨。切除第三肋骨，经肋骨床开胸。用开胸器将切口扩大，可见胸椎体侧面与纵隔中的主动脉弓与静脉。在椎体侧面切开胸膜壁层，分别向前、后、上、下分离。分别结扎切断与手术目的相关的节段动、静脉，可显露T1～T4椎体侧与前面（图10）。本途径适用于T2～T4椎体切除减压，植骨融合术。

图10　经胸前内侧显露

（1）沿肩胛骨后、下缘做皮肤切口；（2）切断肩胛骨后、下肌肉，将肩胛骨向前上拉开，切除第三肋骨；（3）显露T2、T3、T4椎体侧、前方，处理节段血管

参考文献：

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[2]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学：下册.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2016/5/1.ISBN：9787117217460.

[3]郝定均.简明临床骨科学.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2014/9/1.ISBN：9787117195386.

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[5]张阳, 张志成, 李放, 李连华, 张建政, 刘智, 孙天胜. 下颈椎骨折手术入路选择策略及疗效分析[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2018, 11 (09): 646-650.

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