锁骨是连接肩胛带及躯干唯一的骨骼，凡能使肩部向内推挤的传导外力均能造成锁骨骨折，故锁骨骨折为最常见骨折之一，约占全身骨折的5%～10%。传导外力(间接暴力)是造成锁骨骨折的主要原因，如跌落时肩部落地或手掌触地;其他直接暴力或局部肌肉牵引力引起的骨折少见。

一、解剖

锁骨为一长形带两个弯曲的略呈圆形的骨骼，内与胸骨上端构成关节(胸锁关节)，外与肩峰形成关节(肩峰锁骨关节)，内侧一半向前突，外侧一半向后突。锁骨上有胸锁乳突肌及斜方肌，下有胸大肌及三角肌，前面接近皮肤，后侧有锁骨下动、静脉及臂丛神经，锁骨两端均有坚强的韧带支持，中段缺乏韧带。

二、病理

锁骨骨折好发部位为中1/3，内侧及外侧1/3骨折均甚少见，如果发生，多为直接暴力所致。锁骨骨折典型移位情况;锁骨是支持肩部向上向外以使肩部能离开胸部，因此骨折后肩部即发生向下向内向前的垂肩姿势，典型移位是：近侧骨折片向上向后(胸锁乳突肌向上向后牵拉所致)，远侧骨折片向内向下向前(锁骨下肌，胸小肌，喙肱肌，肱二头肌的牵拉所致)。锁骨内1/3及外1/3骨折较少移位，除非韧带合并撕裂才能移位。

三、骨折分型

1、按骨折类型可分为短斜形、横形及纵形，老年人易得粉碎性骨折，儿童骨折多为不全骨折(青枝骨折)，而且多向前弯曲呈向前成角畸形(图1)。

图1 儿童锁骨骨折向前成角畸形

按骨折部位锁骨骨折可分为内1/3骨折，中1/3骨折及外1/3骨折。而对于外1/3骨折，Neer又将外1/3骨折进一步分为五型，Ⅰ型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带外侧，移位最少，Ⅱ型进一步分为A、B两个亚型，两型均为不稳定骨折，ⅡA型为不稳定锁骨外侧骨折，喙肩韧带与肩锁关节囊完整;ⅡB型为不稳定外侧骨折伴有喙肩韧带断裂，肩锁关节囊完整。Ⅲ型骨折延伸进入肩锁关节，Ⅳ型骨折多发生于儿童，为骨折远端伴有骨膜脱套伤，骨折内侧端从骨膜袖中脱出骑跨重叠。V型骨折在稳定性方面与Ⅱ型相似，为不稳定性骨折。仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带上。

四、诊断

锁骨骨折的诊断容易，一般通过问诊、望诊及触诊便可明确诊断。问诊时要了解外力作用方向及受伤姿势，并注意患者的自觉症状的轻重及其变化，以判断有无其他合并症存在。

望诊：

1、典型姿势如图2，健手托住患肢前臂，患侧肩部低于健侧，并微向前倾，头偏向患侧(放松胸锁乳突肌以减轻疼痛)，下颌转向健侧。

图2 锁骨骨折姿势

2、锁骨上下窝肿胀。

3、肩部除低于健侧外，外形正常。

触诊：

可发现骨折部有压痛，移位骨折并可触及骨折断端及闻及骨擦音。儿童不全骨折因无移位畸形，加上患儿不能正确叙述病史及反应疼痛部位，诊断较困难。若仔细观察，也可发现典型姿势。患儿不愿运动患肢，穿衣伸袖或叫其举起患肢时，患儿会发生啼哭，有助于诊断。怀疑病例结合检查局部有无压痛及肿胀。必要时可拍X线片证实诊断。

五、治疗

锁骨骨折的治疗，应根据不同情况处理。

1、无移位骨折：

不须整复，只用“8”字绷带包扎或局部外敷中药，患肢前臂悬吊颈腕带，固定5～8周，X线拍片，复查骨折临床愈合后去掉绷带。

2、移位骨折：

进行整复后，“8”字绷带固定或用固定圈固定。整复方法：如图3，一般新鲜骨折可不用麻醉。患者取坐位，头垂直，两手叉腰，挺胸收腹，并用力外旋，后伸两肩。术者站在患者背侧，一脚踏凳上，屈膝顶住患者两肩胛之间，两手捏住两肩外侧，拇指在后，其他四指在前，徐徐用力向外、向后、向上扳拉，直到扪摸骨折部畸形平坦，双侧锁骨等长，骨折畸形完全消失为止。

图3 锁骨骨折复位法

“8”字绷带固定：如图4，骨折经整复后，术者维持整复姿势，由助手包扎绷带。先在二侧肩关节前方，包括腋窝在内，各放一块大棉垫(如无棉垫，用脱脂棉亦可)。然后用宽绷带从背后绕过一侧肩关节前方，经过腋窝，横过背部，绕到对侧肩前，再经腋窝横过背部，绕回开始侧的肩部，如此反复包扎8～10圈即可。

图4 锁骨骨折8字绷带固定法

固定圈固定(天津医院骨科)：先用绷带缠绕做两个固定圈，圈边厚度约2～2.5cm，圈大小视患者大小而定，一般固定拉紧后，二圈在背后距离四横指即可。固定方法比较简单，将固定圈套入两肩，用布带3条分别在背后圈下部、圈上部及胸前将两圈扎住即可。胸前布带及背后圈上部布带不能过紧，特别是胸前，过紧后可使肩部前屈，失去固定作用(图5)。

图5 锁骨骨折固定圈(1)正面(2)背面

对保守疗法的疗效，Neer曾综述2235例锁骨骨折的报道，经保守治疗的仅有3例发生骨不连(占0.1%)。手术治疗的45例，发生骨不连的有2例(占4%)。Rowe报道保守治疗骨不连发生率为0.8%，而手术治疗的骨不连发生率为3.7%。作者们认为移位的锁骨骨折。即使未能复位，但功能恢复多良好，因此，对锁骨骨折，绝大多数均适宜保守疗法，不要过分强调手术治疗，因手术不仅骨不连发生率高，而且手术后疤痕相比骨折处未复位的隆凸更不美观。但手术治疗也是重要的有效手段，某些情况必须手术，也不能忽视。

3、手术治疗：

髓内钉内固定(Mckeever法)：

选用颈丛麻醉，麻醉满意后取患者仰卧位，伤侧肩部垫高，沿锁骨做长约2.5cm横行切口，依次切开皮肤、皮下，显露骨折端(勿剥离骨膜)，清理断端局部血块及组织后复位骨折端。先用3.2mm斯氏钉钻入远端髓腔，〔图6(1)〕，然后抽出再钻入锁骨近端髓腔〔图6(2)〕。在近端锁骨斯氏钉穿出处用尖刀将皮肤戳一个小口，抽出斯氏钉、从此斯氏钉出口处再钻入带有螺纹的髓内钉(直径3.2mm)，将未带螺纹部分剪除，保留无螺纹的长度1.3cm。骨断端复位，螺纹髓内钉从近端钻入直到远断端〔图6(3)、(4)〕，注意螺纹部份不要横跨骨折线。以免骨折线分离，术后髓内钉容易折断。用C-臂X光机或X线拍片证实骨折对位及髓内钉固定位置良好，剪除多余之髓内钉，关闭创口，无菌敷料覆盖。

图6 髓内钉内固定术Mckeever法(1)斯氏钉钻入远断端髓腔(2)斯氏钉钻入近断端髓腔(3)螺纹髓内钉钻入锁骨近端(4)螺纹髓内钉钻入锁骨远端术后应用腕颈带悬吊患肢1～2周，8～10周后拍片复查，骨愈合拔除髓内钉。

钢板内固定：

选用颈丛麻醉，麻醉满意后取患者仰卧位，以锁骨中1/3骨折(图1)为例叙述方法。选择以骨折为中心，平行锁骨长轴做皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，找到锁骨前上方的锁骨上神经并保护，直达锁骨骨折端。用复位钳复位，在对位对线时注意对骨折块上软组织的保护，尽量少剥离骨折块上的软组织。放置钢板于锁骨上方，以骨折断端为界线，两侧至少放置3枚螺钉固定，固定后断端仍有间隙者则需要进行植骨，皮下放置负压引流管，缝合关闭切口。Andersen自2002年到2010年对20例有移位的锁骨骨折采用钢板内固定治疗，仅有2例出现术后并发症，其中1例术后7个月骨折愈合，另外1例出现感染。Kaipel和Reinhardt则采用双侧钢板对锁骨骨折进行内固定，共治疗11例，所有患者在术后10周到16周均取得了骨折临床愈合，患肩功能活动也较满意。对锁骨外1/3骨折可选用锁骨钩钢板进行内固定(图7-8)。

图7 锁骨骨折钢板内固定(1)术前X线片(2)术后X线片

图8 锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固定(1)术前(2)术后

外固定支架固定：

应用外固定治疗锁骨骨折国内外开展的均比较少，其主要适应证为锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合锁骨骨折合并胸廓出口综合征等情况。其具体手术操作要点是：采用颈丛或全麻麻醉满意后取仰卧位，选用弧形切口显露骨折端，注意避开锁骨下的神经血管和胸膜顶(图9)。若是开放性损伤则先清创，注意不剥离骨膜，清理断端血块及组织后手法初步复位，再向各个骨折块上平行拧入大小长短合适的钢钉，内侧的钢钉以斜向上或水平方向从前向后插入以避免损伤胸膜顶，外侧的钢钉以向前或几乎垂直方向从上向下插入，再次检查整复骨折，用连接杆连接钢钉以完成整个外固定装置。清理切口后逐层缝合。

图9 左锁骨骨折外固定穿针位置及周围解剖

4、术后处理：

髓内针内固定：术后患肢予以三角巾保护，术后6～8周复查X线片，骨折临床愈合可去除钢针，但仍需要用三角巾悬吊保护1-2周。日常生活中可轻轻活动上臂，但在骨折未愈合前上臂不能抬高过头。在悬吊期间进行肩关节钟摆活动，肩关节水平以下活动锻炼和肘关节屈曲，6～8周骨折愈合后进行肩关节水平以上活动，并可进行增强肌肉力量的锻炼，术后3月基本恢复日常生活和工作。

钢板内固定：术后2天拔除引流管，前臂用三角巾悬吊支持1～2周，骨折愈合时间一般在术后8～10周，复查X线片观察骨折愈合状况内固定物取出一般在骨折愈合后6月～14月。功能锻炼同髓内针内固定。

外固定支架固定：术后护理同髓内针内固定，另外需要增加外固定钉道常规护理，待复查时见骨折愈合即可去除外固定，功能锻炼同髓内针内固定。

摘自：四肢骨折作者：梁克玉,邓小川,何承建出版社：湖北科学技术出版社出版时间：2013-11ISBN：9787535255471