胸椎显露途径通常分为三种入路：后侧正中径路、后外侧椎旁径路和经胸径路。

一、后侧正中径路

【适应证】

1. 椎板减压术。

2. 椎管探查术。

3. 脊椎后路内固定术和后路融合术等。

【麻醉】

依据手术范围和年龄大小。手术范围大和儿童可取全身麻醉，手术范围较小和成人可取局部麻醉。

【体位】

取俯卧位或90°侧卧位。

【操作步骤】

切口以病变为中心，上、下各两个棘突为标志，作背部正中切口（图1）。切开皮肤、皮下组织及深筋膜。用有齿镊压住棘突两缘，切开棘上韧带（图2）。再用有齿镊夹住切开之棘上韧带后用刀切开棘上韧带附着于棘突部。然后用电刀于骨膜下切断附丽于棘突及椎板的竖脊肌，直至关节突平面，填塞干纱布条压迫止血。

图1　背部正中切口

图2 （1）切开棘上韧带；（2）切开棘上韧带剖面图

依此方法显露所需的节段。抽出两相邻节段的纱布条，用两个骨膜剥离器分别插入两节段的关节突并向外侧撬起，于其间切开尚连的棘上韧带和棘间韧带。然后用自动拉钩将分离的肌肉牵向两侧，显露棘突、椎板及关节突（图3）。

二、后外侧椎旁径路

【适应证】

1. 胸椎病灶清除术。

2. 胸椎侧前方减压术。

3. 椎管探查术等。

【麻醉】

全身麻醉或局部麻醉。

【体位】

患者侧卧位，患侧在上。躯体与手术台呈100°～120°位，躯体向前倾（图4）。

图3　显露棘突、椎板及关节突

（1）分离附于棘突及椎板的竖脊肌直至关节突平面；（2）剖面图

图4　体位

【操作步骤】

切口以病变为中心，远近两端各延长1～2个节段，距棘突中线旁5cm作直切口，切口长10～12cm（图5）。切开皮肤、皮下组织及深筋膜。然后切断肌肉层，显露上胸椎。先切断斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，显露T5～T8，接着切断斜方肌和背阔肌，显露T9～T10，然后切断背阔肌和后下锯肌（图6）。

图5　椎旁切口

图6　背部各层肌肉

（1）背部切口肌肉层次；（2）背部肌肉；（3）背部肌肉

切断上述肌层后即为竖脊肌。用电刀将竖脊肌于外、中1/3交界处分离切断。切断此竖脊肌时出血较多。将内侧部分竖脊肌牵向内侧显露病椎横突尖部（图7）。确定横突尖部可依据许多竖脊肌腱性纤维止于该处。将横突尖部腱性组织切断，用骨膜剥离器分离横突背侧软组织。切开横突腹侧的肋横韧带，然后于横突基底部用骨凿凿断，取出横突（图8）。

图7　切断各层肌肉露出横突

图8　肋骨横突切除范围

操作时易损伤肋间动脉后侧。若该动脉破裂出血，可用电凝或干纱布压迫止血。然后将与患椎相连的肋骨切除5～6cm。首先工字形切开肋骨骨膜，用骨膜剥离器分离肋间外肌和肋间内肌，前者从肋骨上缘由后向前，后者从肋骨下缘由前向后，于骨膜下剥离肋骨（图9）。用肋骨剪在距肋骨头5～6cm处剪断肋骨。用持骨器夹住肋骨近侧断端，在肋椎关节处剪断韧带取出近侧肋骨，包括肋骨头（图10）。

图9　剥离肋骨骨膜

图10　分离肋骨头后取出近侧肋骨段

为了清晰显露胸椎病变，通常需如上法切除2～3根肋骨近端。切除肋骨后，于肋间肌束中找出肋间神经和肋间动、静脉，分别予以结扎、切断（图11）。将切断的肋间神经远端抽出，而近端予以保留，作为进入椎管内寻找脊髓的引导。在处理两根肋间神经和肋间动、静脉后（图12），切断肋间肌束，将胸膜推向前方，注意勿损伤胸膜，沿肋间神经达椎间孔并向前推开胸膜，则显露出胸椎椎体侧方和椎弓根。依据病变性质，可处理胸椎椎体、胸椎间盘以及切除椎弓根进入椎管侧方探查脊髓（图13）。

图11　切除两根肋骨后露出肋床及肋间束

图12　游离肋间神经，结扎肋间血管

图13　后外侧入路显露胸椎

三、经胸腔径路

【适应证】

1. 胸椎结核病灶清除术。

2. 胸椎体肿瘤切除及重建。

3. 胸椎体间融合。

4. 脊柱侧凸前路矫正术。

5. 胸椎间盘突出症经胸腔椎间盘摘除术等。

【麻醉】气管内插管全身麻醉。

【体位】取90°侧卧位，术侧在上。将该侧上肢上抬，超过头部置于托板上。使肩胛骨于胸壁部外旋，即可显露第5～6肋间。对侧于上胸壁腋部垫以薄枕，使腋动脉、腋静脉和臂丛神经避免受压（图14）。体位固定后，检查上肢有无色泽变紫、静脉充血现象，桡动脉搏动是否正常。

图14　体位与切口

经胸腔手术入路，依据病变情况可从左或右侧开胸。若无特殊需要，通常取右侧手术入路，可避免左侧手术途径时遇到主动脉和胸导管。

【操作步骤】

经胸腔手术途径，主要适用于T4～T10脊椎前侧病变。切口一般以第7肋和第8肋为准。切口沿肋骨方向后侧开始于竖脊肌外缘，前侧至腋前线。在所定肋骨上缘做切口。要切除第5～6肋时，切口可绕肩胛骨下角行走，即切口起点和肩胛骨内界中段相对应的棘突在同一水平，并处于该棘突和肩胛骨内界之间，向下绕过肩胛骨下角后向前、向上至乳腺下界。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，然后依次切开肌肉。第一层切开背阔肌，高位沿肩胛骨内缘者，同时切开斜方肌和大、小菱形肌。第二层切开前锯肌、腹外斜肌起点及竖脊肌外缘。低位则切断部分后下锯肌（图 15、图 16）。

图15　切开皮肤及深筋膜后显露浅层肌肉

图16　切断浅层肌肉后显露深层肌肉

显露所需切除的肋骨。用肩胛骨拉钩，向上提肩胛骨，在肩胛骨下用手扪到的最上的肋骨即为第二肋，以此为准即可确定需切除的肋骨。切开肋骨骨膜，用骨膜剥离器分离切开的肋骨骨膜。从肋骨下缘由前向后剥离肋间内肌及肋床。从肋骨上缘由后向前剥离肋间外肌。剥离肋骨前端时，不要露出肋软骨。然后用肋骨剪，在肋骨前、后两端剪断取出。若从肋间入路，即直接由选择的肋间，由外向内切开肋间外肌和肋间内肌。避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经和肋间动、静脉。显露胸膜壁层。将肋骨床和胸膜壁层或仅胸膜壁层切开一小口，空气随即进入。肺组织即逐渐完全萎陷。若肺组织与胸壁有粘连，用剪刀剪断带状或膜状的粘连，使肺完全萎陷。用盐水纱布垫保护胸壁，置开胸器逐渐将胸廓撑开，显露胸腔内手术野。

图17　显露胸椎侧前方及后纵隔

用盐水纱布垫覆盖肺组织并将其牵向中线。即显露胸椎椎体的侧前方及后纵隔。若需要显露椎弓根部，则需将与病椎相邻的肋骨近段5cm，从肋椎关节和肋横关节处分离切断取出。

纵形切开纵隔胸膜，即可见位于左侧的胸主动脉和半奇静脉，位于右侧的奇静脉以及肋间动、静脉。将肋间动、静脉或左、右侧的半奇静脉、奇静脉予以结扎切断（图17）。切断肋间动脉不要超过3根，以免损害脊髓血液供应。然后于胸膜外用骨膜剥离器，将纵隔中的食管或主动脉从椎体前方推开，即显露椎体正前方、椎间盘和前纵韧带（图18）。依据手术要求，在此部位进行手术。若手术需要同时探查椎管，则应保留肋间神经近端，以此为引导，切除一侧椎弓根，扩大一侧椎管探查脊髓。

图18　显露胸椎体及椎间盘

手术完毕检查胸腔内有无出血，温盐水冲洗，在腋后线第9～10肋间隙置胸腔引流管1根，以便术后作闭式引流。然后用关胸器将切口上、下的肋骨对合，一层缝合肋间内、外肌，肋骨骨膜及胸膜壁层。留最后1～2针胸壁小口，请麻醉医生将肺充气，扩张肺组织，然后将上述的胸壁小口完全关闭。逐层缝合胸壁切断之肌肉和皮肤。胸腔引流依据情况在术后24～72小时拔除。

四、其他胸椎手术径路

（一）经胸椎关节突关节径路

【适应证】

1. 胸椎病灶清除术。

2. 椎管探查术。

3. 脊椎后路内固定术和后路融合术等。

【麻醉】

依据手术范围和年龄大小。手术范围大和儿童可取全身麻醉，手术范围较小和成人可取局部麻醉。

【体位】

取俯卧位或90°侧卧位。透视下定位。

【操作步骤】取病变为中心的后正中切口，依次切开皮肤皮下组织，剥离双侧椎旁肌，显露相应棘突椎板及关节突关节。切除手术节段的棘突，磨钻磨薄并用椎板咬骨钳咬除对应椎板。用磨钻磨除或咬骨钳咬除处一侧或双侧关节突关节及横突，必要时可切除上下部分肋骨以增加显露。暴露并向内侧保护好硬脊膜和神经根后，显露硬膜囊与脊神经以及病变椎间盘或骨化后纵韧带。关节突切除后最好加用后路钉棒系统内固定及横突间、钉棒周围植骨。合并黄韧带骨化或明显肥厚时，为避免术中损伤脊髓，可先行椎板截骨椎管减压术（图19～24）。

图19　切断各层肌肉露出横突

图20　肋骨横突切除范围

图21　剥离肋骨骨膜

图22　分离肋骨头后取出近侧肋骨段，椎板减压，去除两侧关节突

图23　椎板减压，去除两侧关节突

（二）经胸椎椎弓根径路

【适应证】

1. 胸椎病灶清除术。

2. 椎管探查术。

3. 脊椎后路内固定术和后路融合术以及截骨矫形术等。

图24　显露硬膜囊、脊神经根、椎间盘以及椎体后缘

【麻醉】

依据手术范围和年龄大小。手术范围大和儿童可取全身麻醉，手术范围较小和成人可取局部麻醉。

【体位】取俯卧位或90°侧卧位。术前透视下定位。

【操作步骤】

手术节段作后正中切口。依次切开皮肤皮下组织，剥离双侧椎旁肌，显露手术节段棘突、椎板、关节突关节及横突，切除手术节段的棘突，磨钻磨薄并用椎板咬骨钳咬除对应椎板。于椎弓根入点用开口器入口，磨钻或粗头电钻扩大椎弓根通路进入椎体。其间，反复利用探针探查椎弓根内壁的完整性，保持内壁完整。用刮匙、髓核钳或磨钻去除椎体松质骨，继而行半椎体切除、“蛋壳技术”等操作。

（三）胸腹联合径路

【适应证】

1. 胸腰椎病灶清除术。

2. 椎管探查术。

3. 脊椎后路内固定术和后路融合术以及截骨矫形术等。

【麻醉】

依据手术范围和年龄大小。手术范围大和儿童可取全身麻醉，手术范围较小和成人可取局部麻醉。

【体位】

侧卧位，患侧在上。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。健侧腋下垫软垫，以免健侧肩部及腋下的神经血管束受压、致伤。腰下垫枕或摇起手术床的腰桥，使术侧的肋缘与髂嵴之间的距离增大，以方便手术操作。术前透视下定位。

【操作步骤】

如果病变部位较高，如胸11～腰1，切口应取第10肋水平，并旁开棘突3.0cm处开始，作平行棘突的连线向下行至第12肋处，再向下前达肋骨远端，然后再斜向腹壁抵达腋前线，即通常称之为大肾切口。如为上腰椎（L1、2），切口起点选择自第11肋水平，旁开棘突3.0cm，沿第12肋，转向腹壁前部，再向下，则与平常所用的倒八字切口相连接。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露背阔肌、下后锯肌、骶棘肌外侧部，电刀依次予以切断。并将骶棘肌由第11肋剥离，牵向后方。沿第11肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。注意肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后剥离的原则。待第11肋骨大部游离后，即可切断肋骨。肋骨自肋骨头远端2.0cm处切断，再将远端于肋软骨处截断。骨断端用无菌骨蜡封闭止血。取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。以尖刀仔细在肋骨床上作一小切口，切开肋骨骨膜并提起，止血钳夹住“花生米”样小纱布球推开其下的胸膜。顺肋骨床中轴线逐步剪开肋骨骨膜并逐步推开骨膜。

1. 前外侧经胸膜外-腹膜外入路

在进一步作胸膜外和膈肌下的腹膜外分离时，常需先处理膈肌在肋骨和腰椎的附着点。在盐水纱布垫的保护下，将胸膜囊向前、上方推开，剪断影响手术操作的膈肌附着点，剪开内侧弓状韧带即可到达椎体。用胸腔自动撑开器向前上和后下方撑开切口，可见腰大肌筋膜，将肾周脂肪连同肾脏一起向中线推开，即可到达腰1椎体侧方。使用C形臂机进行准确定位后，将腰大肌推开，经骨膜下剥离椎体，在腰1椎体的骨膜下向前剥离膈肌脚，向上下扩大显露范围，显露需要的椎体和椎间盘。

2. 前外侧经胸腔-腹膜外入路

手术入路宜选在椎体破坏最严重的一侧或下肢瘫痪较重的一侧。一般取第9肋作切口。起自棘突旁开5cm，沿第9肋骨走行，通过肋缘下，顺腹直肌外缘向下延长5～6cm。显露第9肋。沿第9肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。小心切一小口，再沿皮肤切口走向逐步扩大，进入胸膜腔。用尖刀沿第9肋软骨中轴线将其切开，在第9肋骨前下方分离并切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，其下即为腹膜外间隙。细心地自腹膜后壁分离腹膜、肾脏和输尿管，并向中央部推移，使腹膜外脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁1cm处逐步剪断膈肌。用腹腔拉钩将腹膜内脏及肾脏等向中线牵开。在腰1椎体旁，切开膈肌的内侧弓状韧带，在椎体侧方纵形切开壁胸膜，将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离，分离时紧贴椎体进行，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方。然后在椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。

3. 前外侧经胸膜腔-腹膜腔入路

进入胸膜腔。在第11肋骨前方分开腹侧壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，推开其深面的腹膜。夹起腹膜，切一小口并逐渐切开。从膈肌下面将腹腔内容物向前轻轻推开，显露腰大肌和腰方肌。用盐水纱布垫保护胸腹腔脏器并轻轻牵开。将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离。分离时紧贴椎体进行，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方。然后在椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。

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