本文通过一例使用盘内-盘外技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的病例，并阐述了手术步骤的过程，旨在为临床医生提供相关治疗方法的信息和指导。

一、典型病例

男，60岁。既往高血压病20多年。

1、症状：

右小腿疼痛1年余，加重及右臀部疼痛8个月，曾理疗及腰椎微创(具体不详)治疗，效果差。

2、体征：

右足背第一趾蹼背侧、右足背外侧皮肤针刺觉及浅表感觉较健侧减弱，以右足背第一趾蹼为著，右侧[插图]长伸肌、腓骨长短肌肌力Ⅳ级;右下肢直腿抬高试验60°(+)，腰椎过伸试验(+)。

3、影像学检查：

DR(图1)：

图1 术前X线片示腰椎退行性变化，腰椎无明显节段性不稳定A.正位片;B.中立位侧位片;C.过伸位侧位片;D.过屈位侧位片

MRI(图2A、D)：

图2 术前、术后第二天及术后3个月MRI对比A.术前轴位MRI显示L5～S1椎间盘右侧极外侧型突出，压迫右侧L5神经根;B.术后第二天复查轴位MRI显示L5～S1突出椎间盘被摘除，右侧L5神经根减压充分;C.术后3个月复查轴位MRI显示L5～S1椎间盘塑形良好，右侧L5神经根显影清晰;D.术前矢状位MRI显示L5～S1椎间盘右侧极外侧型突出，压迫右侧L5神经根;E.术后第二天复查矢状位MRI显示L5～S1突出椎间盘被摘除，右侧L5神经根减压充分;F.术后3个月复查矢状位MRI显示L5～S1椎间盘塑形良好，右侧L5神经根显影清晰

4、诊断：

腰椎间盘突出症，L5～S1节段，极外侧型、脱出型、向上移位型(图3)。

图3 术前诊断模型：L5～S1椎间盘极外侧型突出A.轴位相;B.右侧椎间孔矢状位相

二、术前计划

1、手术入路：

选择侧后方经椎间孔入路。

2、手术技术：

选择椎间盘内-盘外手术技术。

3、穿刺点及穿刺路径(图4)。

图4 术前手术规划穿刺点及穿刺路径A.从椎间盘中心经S1上关节前外侧缘引直线，该直线与皮肤的交点即为穿刺进针点，测量进针点至腰部后正中线在皮肤上的距离(11.3cm);B.在正侧位DR上规划穿刺路径(绿色尖头)，指导术中手术实施

三、手术过程

俯卧位，弓形脊柱手术架，避免腹部受压，定位、穿刺及工作套管置入(图5、图6)。

图5 A.模式图示穿刺针经上关节突前外侧缘进入椎间盘内;B.根据术前计划在正位X线透视下确定穿刺路径;C.在侧位X线透视下将穿刺针沿L5～S1椎间隙水平推进抵达S1上关节突外侧缘;D.穿刺针沿S1上关节突前外侧缘斜面滑入椎间孔;E.继续推进穿刺针入椎间盘内，针尖达椎间盘中心，取出针芯，将导丝沿穿刺针置入椎间盘内，取出穿刺针

图6 工作通道的建立A～B.在侧位X线透视下沿导丝将软组织扩张器置入椎间盘内;C～D.在侧位X线透视下沿软组织扩张器将工作套管置入椎间孔区后纤维内;E～F.正位X线透视证实工作套管末端位于椎间孔区

内窥镜下突出髓核摘除(图7)。

图7 内镜下椎间盘髓核摘除术A、B.椎间盘内减压、髓核摘除;C～F.内镜下寻找、摘除脱出及压迫神经根的髓核组织

射频热凝、纤维环成形(图8)。

图8 内镜下射频热凝、纤维环成形A、B.内镜下用头部可屈曲射频刀头对纤维环破裂口进行射频热凝、纤维环成形术

探查、结束手术(图9)。

图9 探查神经根A.探查神经根内下方减压充分;B.探查神经根背侧减压充分

四、手术疗效

临床症状变化术后症状缓解，影像学结果术后第二天及术后3个月复查腰椎MRI显示脱出物被摘除、右侧L5神经根减压充分，椎间盘塑形良好(图2B、C、E、F)。

摘自：经皮内镜腰椎手术学,作者：李振宙,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2017/3/1,ISBN：9787117240680.