由于股骨转子间骨折手术类型及切口大小的不同而引起的疼痛程度也不同，但不论采用了何种手术类型，都需尽早进行疼痛治疗。术后镇痛首选神经阻滞技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞及上述技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛。手术切口局部浸润，在髋部手术后的镇痛效果不佳。

一、多模式镇痛和四阶梯镇痛原则

多模式镇痛：

多模式镇痛(multimodal analgesia)指联合应用作用机制不同的镇痛药物或不同镇痛方法实施镇痛。由于其作用机制不同而互补，镇痛作用可相加或协同;同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应与副作用比。

1、多模式镇痛的理论基础：

联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，主要为外周损伤处、传导疼痛的周围神经、脊髓背根、脑及疼痛的下行调控系统，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和单一方法的不足与副作用。

2、镇痛药物的联合应用：

(1)阿片类药物(包括激动剂或激动-拮抗剂)或曲马多与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量为1.5～2.0 g时，阿片类药物可减少20%～40%。

(2)对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

(3)阿片类药物或曲马多与非甾体抗炎药联合：常规剂量的非甾体抗炎药使阿片类药物用量减少20%～50%，使术后恶心呕吐、镇静发生率降低20%～40%。术前开始使用在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)，具有抗炎、抑制中枢和外周敏化的作用，并可能降低术后急性疼痛转变成慢性疼痛的发生率。

(4)阿片类药物与局麻药联合：用于患者自控硬膜外腔给药镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于患者自控静脉持续镇痛，与局麻药合用于PCEA。

(5)氯胺酮、可乐定等与阿片类药物联合：也可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

对于股骨转子间骨折的老年患者，由于非甾体抗炎药在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾脏毒性，建议谨慎使用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择。建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。

3、镇痛方法的联合应用：

主要指局麻药(切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(非甾体抗炎药、曲马多或阿片类药物)的联合应用。对于股骨转子间骨折的老年患者，建议采用以区域阻滞技术为主的多模式镇痛。

4、根据不同类型手术后预期的疼痛程度推荐实施的多模式镇痛方案：

股骨转子间骨折的老年患者，根据骨折是否移位及老年患者自身情况手术类型可采用髓外、髓内固定术或人工股骨头置换术，由于手术切口、方式不同及个人对疼痛的敏感性不同，术后疼痛程度亦不同。但无论哪种手术方式，如有条件均建议采用以患者自控镇痛为主的多模式镇痛技术。可根据麻醉医师对麻醉方法的熟练掌握程度，优选患者自控连续神经阻滞镇痛技术，其次也可选患者自控连续硬膜外镇痛技术(可能应用抗凝药物，注意置管和拔管时间)，最后还可选用患者自控连续静脉镇痛技术(对活动痛效果略差，不良反应多)。

四阶梯镇痛原则及股骨转子间骨折老年患者术后镇痛药使用特点：

四阶梯镇痛基本原则为：按阶梯给药，无创给药，按时给药，用药个体化，注意具细节。

1、按阶梯给药：

第一阶梯为非阿片类药物，如塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利等;

第二阶梯为弱阿片类药物，如可待因、盐酸曲马多缓释片等，适用于第一阶梯镇痛药效果不理想的患者;

第三阶梯为强阿片类药物，如盐酸哌替啶、吗啡、芬太尼等，适用于重度疼痛的内脏痉挛痛，大中型手术后疼痛;

第四阶梯为介入治疗、神经阻滞疗法和植入式输注系统等。

2、股骨转子间骨折老年患者术后镇痛用药特点包括以下几个方面：

(1)随着增龄，人体各脏器老化、功能减退，影响老年患者药物代谢和药效的因素包括心输出量下降，肌肉比例降低，脂肪比例增加，脑血流和脑组织容积减低，肝、肾功能减退，如合并血浆白蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的非甾体抗炎药和舒芬太尼更为明显。故这些药物剂量在老年患者原则上应减少25%～50%，用药间隔应适当延长。

(2)股骨转子间骨折老年患者常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制。

(3)老年患者可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测。

(4)应尽量避免使用有活性代谢产物的药物。芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢可酮几乎不产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者;曲马多和阿片受体激动-拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅;吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者。

(5)老年镇痛必须有更精确的个体化镇痛方案和更严密的监测，静脉注射时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果的同时，尽可能减少副作用。老年患者使用阿片类药物更易于发生呼吸抑制。

(6)老年是非甾体抗炎药的危险因素，即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减少剂量。

二、超声引导下的镇痛技术

传统的镇痛技术是以阿片类药物镇痛为主，恶心、呕吐、嗜睡、便秘、尿潴留及呼吸抑制发生率高，同时阿片类药物仅对静止痛有效，对运动痛效果较差。近几年，随着超声可视化神经定位技术的发展，超声引导的连续神经阻滞技术在骨科患者术后应用越来越广。这种镇痛技术采用局麻药物镇痛，减少了围手术期阿片类药物的用量及患者恶心呕吐等不良反应的发生，与静脉及硬膜外镇痛相比，镇痛效果更好而不良反应少，增加了患者的舒适度，同时低浓度的局麻药仅阻滞感觉神经，不影响患者早期的康复训练，可促进患者术后功能恢复，减少术后慢性疼痛综合征的发生率。对于股骨转子间骨折老年患者术前及术后镇痛可实施的超声引导下的神经阻滞技术包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、前路腰丛阻滞及后路腰丛阻滞技术等。

1、髂筋膜阻滞：

患者平卧位，高频线阵超声探头长轴垂直置于腹股沟韧带中点与外三分之一的连接处，深度约2.7 cm，采用短轴平面外技术扫查确定“领结”结构，包括缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜和髂肌(图1)。在髂筋膜与髂肌之间注射0.5%罗哌卡因20 mL或1%利多卡因+0.25%罗哌卡因20 mL。

图1 超声图示髂筋膜阻滞“领结”结构

2、股神经阻滞：

患者平卧位，高频线阵超声探头置于腹股沟韧带中点附近，深度约2.7 cm，超声下可见搏动的股动脉，股神经在股动脉的外侧，为直径1～2 cm的三角形高亮度显影，可采用短轴平面内技术，由外向内进针，在股神经鞘内上下各注入10 mL局麻药物(图2)。

图2超声图示股神经阻滞示意图

3、前路腰丛阻滞(即3合1阻滞)：

患者平卧位，高频线阵超声探头置于腹股沟韧带中点附近，深度约2.7 cm，超声下可见搏动的股动脉，股神经在股动脉的外侧，成高亮度显影，可采用短轴平面外技术，与皮肤约呈45°角，针尖朝向头侧，在股神经外侧进针并注入20～25 mL局麻药，可见股神经被药液包裹(图3)。

图3 超声前路腰丛阻滞示意图

4、后路腰丛阻滞：

入路较多，此处介绍经典的三叉戟入路。患者侧卧，低频凸阵探头与距脊柱后正中线3～4 cm处平行放置于L2～L4横突断面，可见横突形成的三片声影，腰丛位于两横突间肌下1.5～2 cm，采用平面外技术注入以上配方局麻药物20 mL即可(图4)。

图4 超声图示后路腰丛阻滞示意图(三叉戟入路)

摘自：老年髋部转子间骨折(第二版),主编:张世民,出版社:北京科学出版社