一、后侧径路

【适应证】

为显露胸腰段脊椎的椎弓或椎管，施行病变切除、脊髓和神经根减压、脊柱融合与内固定、畸形矫正等手术，均可采用后侧途径。

1. 胸腰段不稳定性骨折伴截瘫，特别是骨折脱位，需行复位、后路减压、内固定与融合术者。

2. 胸腰段椎弓病变需手术切除者。

3. 胸腰段椎体病变，已行前路手术或不需前路手术，为稳定脊柱需行后路融合或固定融合术者。

4. 儿童的胸腰椎病变，如椎体结核已破坏椎体上下骺板，需行后路融合术，以防止生长过程中发生渐进性后凸畸形。

5. 胸腰段后凸或侧凸畸形，需行后路矫形者。

6. 椎管内病变，需采用椎板切除途径行病变切除者。

【麻醉】

根据患者全身状况和耐受情况，可选用全身麻醉或局部麻醉。

【体位】

一般采取俯卧位。使患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空，髋关节微屈。

【操作步骤】

1. 切口

沿背正中或棘突顶点连线作纵形切口。切口长度以上下两端均能显露拟手术区的上下各1或2个正常脊椎的棘突为宜。

2. 手术方法

在脊柱胸腰段手术容易发生脊椎定位的差错，不可采用体表标志作为脊椎手术定位依据，触摸第12肋骨也不是精确的定位方法。

定位依据：

①术前已确认某一脊椎的椎板、棘突或关节突有骨折或破坏性病变或隐性裂或棘突变异等，可依此作为该脊椎定位依据；

②一般情况下，必须做手术中的定位照片或C形臂机透视检查，插针（或用其他金属物）在预定脊椎的棘突根部的头端作标志，根据照片所示来判断该脊椎的确切位置，若原判断有误则根据照片重作定位以决定手术范围。

【注意事项】

1. 止血要点

①剥离附着于棘突和椎板的竖脊肌时，不可撕裂肌肉。尽量做到经骨膜下的剥离，肌肉整块的、从尾端向头端的剥离。先用刀从中线切开棘上韧带及棘间韧带，并在棘突上向双侧削开棘上韧带。然后用锐骨膜剥离器作棘突侧壁的剥离和椎板后的剥离。在棘突上缘用刀切削棘间韧带附着，然后将韧带和肌肉作为一整片推向侧方，用纱布填塞止血，并逐步向头端行进。

②若竖脊肌剥起的深面有一处出血难止，应有目的地寻找和电凝节段动脉的后支（背侧支）。该后支由横突下缘的内侧，即横突根部的下缘与椎板外缘的交界转角处，向后穿出。宜先剥离其上下横突的背侧面，向外侧牵开竖脊肌，以双极电凝烧灼此血管止血。

2. 儿童手术的特点

儿童的棘突尖端有软骨帽（生长骨髓），儿童的骨膜较成年人厚。作棘上韧带中线的纵形切开时，用锐刀切透软骨帽直达骨质。用骨膜剥离器向两侧推开软骨帽，即可较顺利地经骨膜下剥离棘突侧壁达椎板背面。

二、后外侧径路

【适应证】

经后外侧的肋骨横突切除入路，可用于T10～T12椎体病变切除，或硬脊膜囊的前外侧减压术以及椎体结核病灶清除术。以此途径行病灶清除后宜再行后路脊柱融合或固定融合术。若拟在病变切除的同时行椎体间植骨和内固定或脊椎重建手术，则宜采用本节的下列两种途径之一。

三、胸膜外、腹膜后径路

【适应证】

本入路可显露T11，12、L1，2椎体。因而，特别适用于临床常见的T12或L1椎体爆裂骨折的前路减压和脊椎重建手术。通常采用左侧入路。

【麻醉】

宜采用气管插管全身麻醉。

【体位】

患者侧卧于万能手术床上，左侧在上。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。右侧腋下垫软枕，以免右侧肩部及腋下的神经血管束受压。腰下垫枕或摇起手术床的腰桥，使患侧季肋与髂嵴分开。骨盆前后方置卡板，并使用约束带使患者保持端正侧卧体位。手术中可根据显露需要使床位向一侧倾斜，而改变患者卧姿（对地平面而言）为斜俯卧位或斜仰卧位。

【操作步骤】

1. 切口

先从T10棘突旁开5cm处向下作短段直线切开，然后沿第11肋向前下方斜形，切口下端止于第11肋软骨前段。

2. 手术方法

（1）切开皮肤和浅筋膜，沿第11肋行走方向切断背阔肌，切断下后锯肌及竖脊肌的外侧部（髂肋肌）。将竖脊肌由第11肋骨剥离并向后牵拉，切除第11胸椎的横突。

切除第11肋骨沿第11肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离（图1）。注意肋骨上缘由后向前剥离、肋骨下缘由前向后剥离的原则，保持肋骨骨膜的完整性。在第11肋骨大部游离后，即可切断肋骨头上附着的韧带而切除第11肋骨。

图1　经第11肋骨床、胸膜外径路

图示切口、切断的肌肉，第11肋骨骨膜已切开、剥离

（2）胸膜的剥离：以利刀仔细在肋骨床上作小切口，只切透肋骨骨膜，提起肋骨骨膜切缘，用弯止血钳夹住“花生米”样小纱布球推开其下的胸膜。顺肋骨床中轴线逐步剪开肋骨骨膜并逐步推开胸膜，操作必须轻柔，勿使胸膜破裂。

到达腹膜后，为了显露L1椎体常需扩大手术野，切口前端在第11肋骨尖端向前下方顺延3cm，以中号止血钳在第11肋软骨前方分开腹侧壁的三层肌肉和腹横筋膜，推开其深面的腹膜，术者的示指探入达肋软骨深面，然后沿其中轴线切开第11肋软骨（图9-5-2）。在此处胸膜外间隙与腹膜后间隙已相通。

图2　经第11肋骨床、胸膜外径路

仔细切开肋骨床，将胸膜囊游离并推向前上方

切开膈肌的内侧弓状韧带进一步作胸膜外和膈肌下的腹膜后分离时，膈肌的肋部起点常随之与第11、12肋骨深面分离（图3）。将胸膜囊推向上、向前，剪断膈肌起点（膈肌在此处通过内、外侧弓状韧带起于L1，2横突），剪开内侧弓状韧带即到达椎体旁。在使用胸腔自持拉钩撑开切口之前，还需在胸膜外向上多分离5～6cm使胸膜囊充分游离，以免撑开时撕破胸膜。

图3　经腹膜后与胸膜外途径，膈肌切开情况

（虚线示切开第11肋骨床及膈肌）

（1）膈不附于第12肋时，该处无膈肌可切；

（2）膈肌起自第12肋时，需切开一段膈肌（1内侧弓状韧带，2外侧弓状韧带，3腰大肌，4腰方肌）；

（3）膈肌为横形弓状走向，菲薄，不附于第12肋，手术时推开即可

（4）椎旁的解剖：切开膈肌的内侧弓状韧带后，即可分离腰大肌前方的筋膜，把肾周脂肪连同肾脏向中线推开，到达L1椎体侧方；即可用胸腔自持拉钩向前上与后下方向撑开切口。摸清T11、12椎体，在椎体侧方结扎肋间动、静脉，然后可经骨膜下剥离椎体；为显露T12椎体后部还需切除第12肋骨头颈部分。切断并向后分离腰大肌的起点，直到显露椎体后部、椎弓根及横突的前面（图4）。追踪第12肋间神经（肋下神经），到达相应的神经孔，作为进一步手术操作的指标。

图4　切开内侧弓状韧带后，椎旁的解剖

（4）缝合：将弓状韧带与相应膈肌作几针间断缝合。在胸膜外间隙放置引流管，由切口下方另做小戳口引出体外，术后负压吸引2天，缝合第11肋骨床，分层缝合肌肉、皮下、皮肤。

【注意事项】

1. 术中若发现胸膜破裂已成气胸，则宜常规安放胸腔闭式引流管。尽可能缝合胸膜破口，然后逐层缝合切口。

2. 其他注意事项请参见下一段。

四、经胸、腹膜后径路

【适应证】

本途径可显露T10～L4椎体。适用于胸腰椎多节段病变切除和椎体重建及胸腰段脊柱侧凸或后凸畸形的前路矫正术。

【麻醉】

常规采用全身麻醉，必要时可采用降温降压麻醉。

【体位】

采取胸侧卧位，腋下垫软枕。以卡板及沙袋把患者固定在端正的侧卧位上，不使躯干前俯或后仰。摇起手术台的腰桥，使腰椎平直（图5）。

图5　经胸、腹膜后径路图示体位、切口及膈肌切开线

【操作步骤】

1. 切口

手术入路宜选在椎体破坏严重的一侧，或下肢瘫痪较重的一侧，或脊柱侧凸的凸侧，或椎体一侧病变压缩而继发的侧凸畸形的凹侧。

2. 手术方法

（1）经第10肋的切口可以显露T9～T12及L1～L2椎体；若将切口前端顺腹直肌外缘向下延长5～6cm，则可以同时显露L3～L5椎体。顺第10肋作切口，后方达棘突旁开5cm，前方达肋缘下。切开皮肤和浅筋膜，并沿第10肋浅面切断背阔肌及腹外斜肌。沿第10肋中轴线切开骨膜，作骨膜下剥离，切除第10肋骨后，切开肋骨床开胸（图6）。

图6　经胸、腹膜后径路

经第10肋开胸，分开腹肌，用示指在腹膜外分离，虚线示膈肌切开线

（2）切开膈肌：在第10肋软骨的前下方分开腹壁三层肌肉，作腹膜外分离，到达第10肋软骨深面，用锐刀顺其中轴线将第10肋软骨切开，使分为上、下两半，分离其深面的腹横肌纤维，即到达腹膜后。在腹膜后，向后上方钝性分离，使腹膜后脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。此时经胸腔及腹膜后可以从上、下两方看清膈肌的肋部起点，沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁1cm逐步剪断膈肌，同时缝扎其出血点。

（3）椎旁的解剖：在L1椎体旁，切开膈肌的内侧弓状韧带；在T10～T12椎体侧方纵形切开壁层胸膜（图7）。将椎旁疏松组织稍向前后分离，向前暂勿达到椎体前面，向后要显露出相应的肋骨头。紧贴椎体分离，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一并推向前方，并自然向对侧移位，不必逐一寻找这些结构。

图7　经胸、腹膜后径路

图示膈肌与内侧弓状韧带均已切开

寻找结扎节段血管在胸椎椎体侧方可清楚看见肋间血管，而在腰椎则较难寻找腰动静脉。腰血管紧贴L1、2椎体中部横向行走，经膈肌脚深面向外后行达腰大肌之下。在L1、2椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外拉开，即可见到椎间盘的膨隆，其色白，扪之有柔韧感，而椎体相对凹陷。在椎体侧方分离血管，然后钳夹、切断，逐一结扎（图8）。清楚地显露术区的椎体侧壁和椎间盘后，按该手术要求作进一步操作。

图8　椎旁的解剖

图示切断腰大肌起点，将腰大肌牵向外后方，结扎腰血管

（4）缝合：经第8肋间隙腋中线安放胸腔引流管。先间断缝合椎旁的胸膜壁层，若因植骨与内固定器占位而不能缝闭，可牵开切口上方皮肤与皮下组织，切取一薄片背阔肌筋膜缝补胸膜裂口处（图9）。缝合内侧弓状韧带，然后由深到浅地缝合膈肌。按常规关胸。

图9　缝合壁胸膜与内侧弓状韧带若胸膜壁层不能缝闭，可切取一片深筋膜或一薄片背阔肌缝补在裂开处

【注意事项】

需努力减少术中失血。术中易发生大量出血的部位有三处（图10）。

图10　椎体切除时易引起大出血的三个部位

1. 应在椎体侧方结扎节段血管，从结扎的血管深面分离到椎体前方。若将节段血管（特别是腰静脉）从大血管上撕脱必致大出血。

2. 椎体骨质出血，可用骨蜡止血。

3.椎体中央静脉出血，可用吸收性明胶海绵止血，应避免损伤前纵窦

1. 节段血管

应在椎体侧壁的中份结扎肋间动静脉和腰动、静脉，然后作椎体的骨膜下剥离，或经血管深面、椎体骨膜浅面分离。防止结扎线脱落，更应绝对避免将节段血管从下腔静脉或主动脉壁上撕脱。L1、2节段血管的显露若有困难，可在腰大肌前、中1/3交界处纵形劈裂肌纤维而达到椎体和椎间盘侧壁，以看清节段血管。

2. 椎体出血

椎体结核病灶清除、椎体爆裂骨折伤后第二周手术时椎体出血较少。椎体肿瘤或椎体陈旧骨折，手术时出血较多。进行胸腰段前路手术前宜备血1200ml，术中测量出血量，量出为入。先做好椎体周围的解剖分离并切除病椎上下位椎间盘，然后作椎体或椎体病变切除，可缩短椎体手术时间，从而减少失血。椎体截骨时若出血太多，可暂以骨蜡止血。

3. 静脉窦出血

椎体中央静脉汇入左右前纵窦之间的横形交通支。切除椎体后壁之后，必然有前纵窦交通支破口的出血，可采用吸收性明胶海绵压迫止血。手术保存后纵韧带可避免前纵窦损伤出血。若发生前纵窦撕裂出血，仍可采用吸收性明胶海绵压迫止血；不必试图结扎止血，亦可采用纤维蛋白原制剂填塞并外盖吸收性明胶海绵止血。

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