脊柱是恶性肿瘤骨转移的好发部位，而颈椎转移瘤占其中的10%~17.3%。颈椎转移瘤常引起严重的神经症状，给患者及其家庭带来极大痛苦。以往研究表明在颈椎转移瘤患者中，下颈椎(C3-C6)是相对常见的转移部位，上颈椎枕颈结合部转移少见，颈椎转移瘤发病率虽比腰椎和胸椎低，但颈椎解剖结构和生物力学相对复杂，且与脊髓、神经根和椎动脉毗邻，常因颈椎转移瘤破坏颈椎基本结构而导致颈椎不稳、椎体塌陷、顽固性颈肩疼痛甚至是脊髓压迫，严重时还会导致高位截瘫，加速病情恶化。

颈椎转移瘤的治疗仍存在争议，但随着近年来外科手术技术及相关内固定器械的进步，越来越多的学者倾向于手术治疗。颈椎转移瘤的手术目的是通过解除脊髓神经压迫，缓解或消除疼痛，从而提高患者的生存质量。目前，对于颈椎转移瘤仍没有公认的手术指征，一般认为，当患者出现顽固性疼痛、颈椎失稳、脊髓受压等临床表现时，应选择手术治疗，生存期小于6个月的患者不建议行手术治疗。当然，术后的综合治疗同样重要，合理的治疗计划必须建立在多学科综合评估患者疾病的基础上。患者临床表现、颈椎不稳进展程度、肿瘤侵犯椎体数目、患者对术后活动度的预期、肿瘤放疗和化疗、患者预后生存时间等均应进行个体化评估才能得出最优的治疗方案，包括手术入路、切除范围及重建方式。而颈椎转移瘤预后受多方面因素的影响，是否合并内脏转移尤为重要，是影响预后的独立危险因素。

病历摘要

患者，男，72岁。

[主诉]

颈肩部间断疼痛5年，加重1个月。

[现病史]

患者5年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，间断发作，否认双上肢放射痛，否认四肢无力、胸廓束带感及踩棉感等不适，口服药物及理疗后症状可自行缓解，未行规律治疗。1个月前颈肩部疼痛明显加重，伴颈部活动受限，口服抗炎止痛及营养神经药物效果不佳，于外院行颈椎MR示C2/C3附件骨质破坏、软组织肿块形成，C2-C7椎间盘突出，椎管狭窄。为进一步治疗，患者就诊于我院门诊，以“颈椎占位性病变”收入院。患者自发病以来一般状况可，饮食可，睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

[查体]

步态无异常，颈椎无后凸畸形，颈部呈前屈强迫体位，后伸及左右侧屈、旋转活动均受限，C2-C;颈椎棘突间压痛(+)，椎旁压痛(+)。压头试验(一)，臂丛神经牵拉试验(-)，上肢肌力无异常，双侧下肢肌力4级，四肢肌张力无异常，双侧肱二头肌反射、双侧肱三头肌反射、双侧桡骨膜反射正常引出，双侧 Hoffmann 征(-)，双侧Rossolimo征(-)，双侧Babinski征(-)，双侧 Chaddock征(-)，双侧Oppenheim征(-)，双侧Gordon征(-)，双侧髌阵挛(-)，双侧踝阵挛(-)。VAS评分：颈痛7分。NDI：70%。

[辅助检查]

(1) 总前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)：782.4 ng/mL(+)。游离PSA >50 ng/mL(+)。泌尿系统超声：前列腺增生伴结节样改变伴多发钙化。PET-CT：前列腺癌，颈椎为骨转移癌。盆腔增强MRI：前列腺癌伴双侧精囊腺及膀胱后壁受累，盆腔内多发转移淋巴结。

(2)术前颈椎正侧位及张口位X线片：颈椎C3棘突局部骨质破坏(图1)。

图1 术前颈椎正侧位及张口位X线片

(3)术前颈椎CT：C3棘突、椎板、侧块均有骨质破坏(图2)。

图2 术前颈椎CT

(4) 术前颈椎MRI平扫：瘤体巨大，侵占椎管，压迫颈脊髓(图3)。

图3 术前颈椎MRI平扫

(5)术前颈椎MRI增强扫描：局部肿块增强信号，提示为肿瘤(图4)。

图4 术前颈椎MRI增强扫描

[诊断]

前列腺癌骨转移(颈椎);颈部脊髓损伤;不完全性瘫痪。

[治疗经过]

患者人院后完善术前检查，无手术禁忌证，行颈椎后路转移性肿瘤切除+枕颈固定融合术。

患者全身麻醉成功后取俯卧位，头颅牵引固定于轻度屈曲位，拉开椎板间隙，定位枕骨粗隆至C6棘突并标记，消毒铺无菌单。手术开始，自枕骨粗隆上方1.0cm至C6棘突做后正中直切口，长约15cm，依次全层切开皮肤、皮下组织后止血，自上而下显露枕部和C1-C6，并从棘突根部分别向两侧椎板暴露，于C3棘突处可见肿瘤、瘤体大小约5.0cmx3.0cmx3。0cm，并已侵蚀双侧椎板及棘突，与周围组织无明显边界，用电刀切除瘤体及周围部分正常组织，包括C3棘突、双侧椎板及左侧侧块关节，显露椎管及硬膜囊，彻底减压及止血，分别于C4-C6两侧侧块共置入6枚侧块螺钉，于枕骨颅中线枕骨粗隆下方区域铺置枕骨板，分别拧入5枚枕骨螺钉以固定枕骨板，将固定杆预弯后分别连接两侧枕骨螺钉及侧块螺钉，拧入螺帽并锁紧，使用稀碘伏盐水和无菌生理盐水反复冲洗伤口后再次严密止血，见内固定牢固、位置良好、肌肉组织无活动性出血后留置负压引流管1根，间断缝合椎旁肌后逐层闭合伤口，用无菌敷料覆盖，术毕(图5至图7)。

图5 术中剥离瘤体

图6 术中内固定位置良好，减压彻底，瘤体完全切除

图7 术后颈椎X线及颈椎CT三维重建示内固定位置良好

[随访]

术后规律行精准放疗：前列腺7000cGy、腹腔淋巴结6440cGy、预防部位5040cGy，28次。化疗：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg，每28天1次，皮下注射;比卡鲁胺片50mg，每天1次，口服。目前颈痛基本缓解，VAS评分：1分，NDI：35%。术后4个月总PSA1.71 ng/mL(-)，游离 PSA0.324 ng/mL(-)。

病例点评

该病例明确诊断为前列腺癌颈椎骨转移，PET-CT 提示除局部淋巴结、颈椎转移外并无其他内脏器官转移，预估生存期大于6个月，临床表现除颈部疼痛外还有脊髓受压表现，符合手术指征。在影像学表现上，肿瘤侵犯了部分椎体的棘突、椎板及侧块，造成颈椎不稳定并且对椎管造成了压迫，手术目的是为了完整切除瘤体、尽量减压椎管、恢复正常肌力、改善高位颈椎稳定性的丢失，因此颈椎后路钉棒系统+枕颈融合术是最佳的手术方案，虽然丧失了颈椎部分活动度，但能达到治疗目的。术中发现瘤体较大且与周围组织粘连，切除瘤体后留取病理，椎管减压后可见脊髓膨胀良好无明显受压表现，而术后病理回报为明确的转移癌。术后患者颈部疼痛较术前明显减轻，四肢肌力恢复正常，该患者经过术后规律的放疗及化疗后肿瘤指标转阴，前列腺及转移淋巴结明显缩小，生活质量明显提高。

摘自：北京市海淀医院微创脊柱外科疾病病例精解/蒋毅主编.一北京:科学技术文献出版社,2022.6,ISBN:978-7-5189-8788-7.