胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation,TDH)是指各种原因（退变、劳损、损伤等）导致胸椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂口向后突出，刺激或压迫神经根、脊髓所表现的一种临床综合征。由于胸廓的保护，胸椎间盘突出程度远不及颈椎及腰椎。但是由于胸椎管较为细窄，且胸脊髓的血液供给较为薄弱，脊髓更容易受到外周因素的影响而导致损害，且临床表现多样复杂，容易误诊或漏诊。有症状的胸椎间盘突出的病例极少，估计其每年的发病率为1/1 000 000，最常见于40～60岁的中老年人群。根据突出的部位可分为：中央型、旁正中型、外侧型和硬膜内型。由于胸腰段处椎间盘承受应力较大，胸椎间盘突出症以下胸椎发生率最高，最常见于T11、T12。胸椎间盘突出的手术治疗只适用于少数有急性椎间盘突出伴有脊髓损伤的患者，对于无脊髓损害表现的患者，常采用保守治疗。

临床病例

患者，男性，53岁，诉胸背部疼痛，伴双下肢麻木无力，无法站立6天。患者于6天前无明显诱因出现双下肢麻木无力，加重至无法站立。伴胸背部束带感，脚底踩棉花感。发病以来，神经精神正常，食欲正常，大便正常，排尿困难，体重无明显变化。专科查体：双侧腹股沟平面以下感觉减退，左侧髂腰肌肌力3级，胫前肌1级，小腿三头肌级，[插图]背伸肌级。右侧髂腰肌4级，股二头肌2级，胫前肌2级，小腿三头肌3级，[插图]背伸肌3肌，其余肌力5肌，双侧膝跳反射亢进，双侧肌张力明显减退。双侧Babinski征阳性。

【问题1】 通过上述问诊及查体，患者可疑诊断是什么？

思路：患者胸背部疼痛，伴双下肢麻木无力，无法站立，同时伴有胸背部束带感，脚底踩棉花感，提示罹患胸椎疾病的可能性大，查体双侧腹股沟平面以下感觉减退、下肢普遍肌力下降、生理反射亢进及病理征阳性，提示上运动神经元损害。

【问题2】 经过病史和查体，该患者初步考虑胸椎疾病，为进一步明确诊断应进行何种辅助检查？

思路：首先应该拍摄胸椎X线正侧位、左右斜位片，了解胸椎退变程度、椎间隙是否变窄、椎管及椎间孔有无狭窄。其次，需进行胸椎CT扫描（包括胸椎平扫加三维重建），了解后纵韧带或黄韧带有无骨化、椎体后缘骨赘形成是否引起椎管或椎间孔狭窄。此外还需进行胸椎MRI检查（图1），了解脊髓或神经根受压程度，为制订手术方案提供参考。

图1　胸椎疾病MRI表现

A. 胸椎MRI T2压脂相示：T10/11椎间盘突出，脊髓受压；B.胸椎MRI T10/11横断面示：椎间盘突出，压迫脊髓。

【问题3】 根据上述资料，能否明确临床诊断？需与哪些疾病鉴别？

思路1：患者胸背部疼痛，伴双下肢麻木无力，无法站立，同时伴有胸背部束带感，脚底踩棉花感，查体生理反射亢进及病理征阳性，胸椎MRI示胸10/11椎间盘向后突出，脊髓明显受压，胸椎间盘突出症诊断成立。

知识点胸椎间盘突出症的临床表现

1. 症状　

疼痛为最常见的首发症状，根据突出的部位节段不同，表现也不同。上胸段的突出会表现为颈痛、上肢痛及霍纳综合征（Horner综合征），中胸段的突出可表现为胸痛和腹痛，下胸段的突出可表现为腹股沟及睾丸疼痛。感觉改变，尤其是麻木是仅次于疼痛的常见症状，也可表现为感觉异常或者迟钝。部分患者还可因肌力减退和括约肌功能障碍表现为脊髓源性间歇性跛行和大小便功能障碍。

2. 体征　

发病早期常无阳性体征，当突出程度严重导致脊髓受压时可出现典型的上运动神经元损害表现，即肌力减退、肌张力增高或肌肉痉挛、反射亢进、病理征阳性、异常步态和痛触觉减退。定位体征较少。

知识点  胸椎间盘突出症的影像学检查

1. X线　

对了解创伤性的损伤情况有一定帮助，并可用于确认潜在的骨性结构的改变。

2. CT

可显示椎间盘突出的大小及方向、骨性椎管的形态、韧带骨化及椎间盘钙化情况。

3. MRI

可清楚显示突出髓核和硬膜囊、脊髓、马尾神经、神经根之间的关系，显示脊髓信号的改变，常用于判断椎间盘突出及脊髓受压的程度。

思路2：患者诊断为胸椎间盘突出症，需与下列疾病鉴别：

1. 胸椎管狭窄症

主要发生于中老年，双侧症状较多见，胸椎间盘突出症主要以单侧症状多见，可通过CT、MRI判断有无椎管狭窄加以鉴别。

2. 肌萎缩性脊髓侧索硬化症

属于运动神经元疾病，常于40岁左右无原因突然发病。上肢先发生肌无力，肌萎缩以手内肌明显，双手可呈鹰爪状。可引起颈部肌肉萎缩。当病损波及延髓时，可出现发音含糊，渐而影响咀嚼肌和吞咽运动。患者无感觉障碍，少有自主神经症状。各期所特有的肌电图征、肌肉活组织检查以及CT和MRI等，均有助于本病的鉴别。

3. 原发性侧索硬化症

与前者相似，唯其运动神经元变性仅限于上运动神经元而不波及下运动神经元，较少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫，无感觉障碍和括约肌症状。如病变波及皮质延髓束，则可出现假性延髓性麻痹征象。

4. 胸椎管内肿瘤

胸脊髓内外肿瘤和胸椎骨上的原发性、继发性肿瘤均可引起胸脊髓受压的症状，其诊断可通过MRI检查而明确。5.非脊柱源性疾病胆囊炎、动脉瘤、腹膜后肿瘤以及其他腹腔和胸腔疾病，均可引起相应部位疼痛，并可伴随疾病相关特异性症状，可通过CT、超声等加以鉴别。

5. 非脊柱源性疾病

胆囊炎、动脉瘤、腹膜后肿瘤以及其他腹腔和胸腔疾病，均可引起相应部位疼痛，并可伴随疾病相关特异性症状，可通过CT、超声等加以鉴别。

【问题4】 该患者需要采取什么治疗方法？

思路1：该患者胸椎间盘突出症诊断明确，有脊髓受压症状和体征，MRI提示脊髓受压明显，脑脊液信号中断，宜采取手术治疗。

思路2：该患者脊髓受压明显，压迫来自前方突出的椎间盘，根据术者对各类手术的熟练程度，可选择前路或后路手术。

知识点  胸椎间盘突出症的非手术治疗

1. 卧床休息，减少脊柱的轴向载荷，限制脊柱的反复屈伸活动，佩戴胸腰骶支具。

2. 非甾体抗炎药对症治疗。

3. 姿势训练、背肌功能锻炼等自我保健疗法。非手术治疗适用于年轻及脊髓压迫症状不严重的患者，青少年的胸椎间盘突出钙化可以自行吸收，非手术治疗措施通常应持续6～12周，若神经功能障碍加重，或出现脊髓病变症状，或疼痛仍无法忍受，应建议患者进行手术治疗。

知识点  胸椎间盘突出症的手术治疗

1. 手术指征

(1) 脊髓损害为主要临床表现者。

(2) 早期症状较轻但经系统保守治疗无效者。

2. 手术方式　

手术途径的选择主要取决于：椎间盘突出的节段、突出的病理类型、与脊髓的相对关系以及术者对该手术途径的熟悉程度等。可分为前路和后路两大类。前路包括侧前方经胸腔途径、经胸腔镜途径以及经胸骨途径或经内侧锁骨切除途径；后路包括侧后方经胸膜外途径、经肋横突关节切除途径和后正中经椎板途径及经椎弓根途径，随着微创技术的进步，经椎间孔内镜技术也应用于胸椎间盘突出症的治疗选择。

(1) 经胸腔途径广泛适用于T4～12的胸椎间盘突出症，尤其是中央型椎间盘突出及伴有钙化、骨化时，该手术入路包括经胸膜和经胸膜外两种方式。两种术式大体相同，前者术野开阔清晰、操作方便、对脊髓无牵拉、相对安全；后者较前者创伤干扰小，术后无须放置胸腔闭式引流管。

(2) 经胸腔镜途径适用于T4～12的软性椎间盘突出。该手术入路具有术野清晰、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，为近年来兴起的微创治疗的新技术，需要术者拥有较丰富的切开手术和腔镜下操作的经验。

(3) 经胸骨或内侧锁骨途径适用于其他术式难以显露的T1～4的胸椎间盘突出症。

(4) 经肋横突关节切除途径广泛适用于T1～12的外侧型胸椎间盘突出症，对于中央型及旁正中型胸椎间盘突出症，由于存在损伤神经的风险，不建议选用此入路。

(5) 经椎板切除途径在临床上已逐渐被淘汰，由于其行后方椎间盘切除过程中可牵拉脊髓导致在脊髓损害风险进一步加重。

(6) 经后方及外侧入路途径在手术创伤、对胸腔及肺功能的干扰影响以及手术相关并发症等方面仍需临床进一步验证。

参考文献：

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