脊柱结核是骨科常见的疾病，约占骨关节结核的50%以上，目前大多数脊柱结核患者早期腰背部疼痛症状轻微，一般也没有结核的典型症状，因此早期诊断脊柱结核比较困难，等出现明显的临床症状。去医院就诊时，脊柱功能已经明显受到影响，脊柱结核通过临床症状体征、实验室检查及影像学检查诊断比较容易。几乎所有的脊柱节段均可以受累，以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，脊柱结核发展到一定程度会破坏脊柱的稳定性，严重的会压迫脊髓神经，造成严重后果，因此大多数脊柱结核需要手术治疗。本文就三例典型腰段脊柱结合病例诊疗经过进行分享。

经典病例一

患者男性，28岁。主因“腰部疼痛1年，加重伴双下肢麻木4个月”入院。

【术前诊疗经过】

患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛，当地医院予以对症治疗症状无明显缓解。4个月前症状再次加重，并双下肢麻木感。入院后完善X线、CT、MRI检查，见L2、L3骨质破坏，并椎旁冷脓肿形成，尤其是左侧椎体及椎间隙破坏严重。入院后实验室检查：红细胞沉降率为59mm/h;C反应蛋白为16.8mg/L。入院诊断为“腰椎结核”。术前积极抗结核治疗，神经功能Frankle评分D级。

A、B.术前腰椎正侧位X线片；C～E.术前腰椎CT可见L3、L4锥体骨质破坏

【手术方案制定】

考虑到患者神经功能症状进行性加重，两侧流注脓肿较局限，破坏节段主要集中在L2、L3椎体及椎间隙，且以左侧破坏为主，在抗结核治疗14天后，采用单纯经后入路结核病灶清除、椎间病灶清除、钉棒内固定术治疗，切除左侧的L2下关节突及部分左侧椎板，保留右侧关节突关节，术中清除L2、L3椎体及椎间隙病灶后，在中间骨组织缺如部分置入1枚异形钛网，异形钛网两端填充自体骨骨粒、中间填充同种异体骨骨粒，加压两侧钛棒卡紧钛网，最后在后方椎板缺如部分植入同种异体骨骨块重建后柱结构。

F、G.术中可见椎间置入钛网行植骨融合，椎板间植骨，椎板重建

【术后处理】

手术后患者腰部疼痛症状明显改善，术后影像学检查见下图。神经功能在出院前恢复至Frankle E级，术后继续抗结核、护肝及营养神经治疗。术后18个月后复查腰椎X线及CT示已骨性愈合，未见脓肿及骨质破坏，红细胞沉降率及C反应蛋白均正常，患者腰背部疼痛症状完全消失，结核完全治愈。

H、I.术后腰椎正侧位X线片；J、K.术后腰椎CT见钛网植骨融合位置良好；L.术后MRI见椎管通畅，未见明显硬膜囊受压；M～P.术后18个月末次随访复查X线片可见内固定位置良好

【术后处理】

手术后患者腰部疼痛症状明显改善，术后影像学检查见下图。神经功能在出院前恢复至Frankle E级，术后继续抗结核、护肝及营养神经治疗。术后18个月后复查腰椎X线及CT示已骨性愈合，未见脓肿及骨质破坏，红细胞沉降率及C反应蛋白均正常，患者腰背部疼痛症状完全消失，结核完全治愈。

经典病例二

患者男性，56岁。主因“腰背部疼痛并双下肢疼痛乏力1年余”入院。

【术前诊疗经过】

1年前无明显诱因出现腰背部疼痛，并双下肢乏力感及疼痛感，活动后加重，未予以重视，未就诊，自行口服“止痛片”，症状无明显缓解。随后症状持续加重就诊我院。入院后完善X线、CT、MRI检查，见L1-L3骨质破坏严重，尤其是左侧椎体及椎间隙破坏严重。入院后实验室检查：红细胞沉降率59mm/h;C反应蛋白为27.6mg/L。入院诊断为“腰椎结核”。术前积极抗结核治疗，神经功能评分Frankle D级。

A. 术前腰椎正位X线片；B、C.术前腰椎CT见L2、L3椎体骨质破坏

【手术方案制定】

骨质破坏节段主要集中在L2、L3两个节段，且以左侧破坏为主，在抗结核治疗14天后，采用单纯经后入路结核病灶清除、椎间病灶清除、钉棒内固定术治疗。切除左侧的L2下关节突、保留右侧关节突关节，术中清除L2椎体及L3椎体及椎间隙病灶后，在中间骨组织缺如部分置入1枚异形钛网，异形钛网两端填充自体骨骨粒、中间填充同种异体骨骨粒，加压两侧钛棒卡紧钛网，最后在后方椎板缺如部分植入同种异体骨骨块重建后柱结构。

D、E.术前腰椎MRI见L2、L3腰椎骨质破坏，周围脓肿形成；F、G.术中根据骨质破坏区域对钛网塑形，置入钛网

【术后处理】

手术后患者腰部疼痛症状明显改善，术后影像学检查见下图。神经功能在出院前恢复至Frankle E级。术后继续抗结核、护肝及营养神经治疗。24个月后复查腰椎X线片见内固定位置良好，已骨性愈合，未见脓肿及骨质破坏，红细胞沉降率及C反应蛋白均正常，患者腰背部疼痛症状完全消失，结核完全治愈。

H、I.术后腰椎正侧位X线片；J～L.术后腰椎CT见钛网植骨位置良好

M、N.术后2年随访复查X线片可见内固定位置良好

经典病例三

患者女性，53岁。主因“腰部疼痛并双下肢麻木疼痛8个月”入院。

【术前诊疗经过】

患者8个月前无明显诱因出现腰部疼痛并双下肢麻木疼痛，当地医院检查提示腰椎骨质破坏，予以抗结核药物口服治疗，后因胃部不适自行停药，停药后症状再次加重，为进一步诊治就诊我院。入院后完善X线、CT、MRI检查，见L4、L5椎体骨质及椎间隙破坏，考虑结核可能性大。入院后实验室检查：红细胞沉降率60mm/h;C反应蛋白63.8mg/L。入院诊断为“腰椎结核”。术前积极抗结核治疗，神经功能评分Frankle D级。

A、B.术前腰椎CT可见L4、L5椎体骨质破坏

C、D.术前腰椎MRI

【手术方案制定】

破坏节段主要集中在L4、L5椎体及椎间隙，且以左侧破坏为主。在抗结核治疗14天后，采用单纯经后入路结核病灶清除、椎间病灶清除、钉棒内固定术治疗。术中切除左侧的L4、L5部分棘突及椎板，可见L4/5椎间隙坏死组织及上下椎体终板骨质破坏。充分刮除坏死组织，先在中间骨组织缺如部分置入1枚异形钛网，异形钛网两端填充自体骨骨粒、中间填充同种异体骨骨粒，后植入自体骨骨块1个，加压两侧钛棒卡紧钛网，最后在后方椎板缺如部分植入同种异体骨块重建后柱结构。

E、F.术后腰椎X线

【术后处理】

手术后患者腰部疼痛及双下肢麻木疼痛症状明显改善，术后影像学检查见下图。神经功能在出院前恢复至Frankle E级。术后继续抗结核、护肝及营养神经治疗。术后24个月复查腰椎X线见内固定位置良好；腰椎CT见已骨性愈合，未见脓肿及骨质破坏，红细胞沉降率及C反应蛋白均正常，患者腰部疼痛及双下肢麻木疼痛症状完全消失，结核完全治愈。

G、H.术后腰椎CT，可见钛网植骨融合位置良好

I、J：术后2年随访复查X线片可见内固定位置良好

参考文献

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