踝关节骨折切开复位内固定术后感染影响因素深度解析
2024-03-17 文章来源:组稿 作者:骨科在线 点击量:410 我要说
踝关节由胫腓骨远端与距骨组成,其骨折、脱位是骨科常见损伤,多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同,可引起各种不同类型的骨折。踝关节骨折好发于中老年人,发生率占胫腓骨骨折的50%左右,占成人骨折的8%。切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)是踝关节骨折的首选治疗方案,效果受到临床认可。但踝关节骨折经ORIF的术后并发症也较高,其中以切口并发症最为常见,以手术部位感染(surgical site infection,SSI)最常见。研究表明,切口并发症的发生会造成骨折延迟愈合与住院时间延长,也会影响患者的功能恢复,如何有效预防SSI对踝关节骨折ORIF患者早期康复有重要意义。
一、手术方法
手术前所有患者均行常规急诊处理,包括临床固定、抗炎、补液等。生命体征稳定后,在1周内进行手术治疗。患者取仰卧位,采用腰麻或全麻,对于内踝骨折患者,在内踝侧切弧形切口,分离至踝骨折断端,分离松解骨折处的组织,复位踝骨折至解剖位置,可选用螺丝钉、空心螺钉、克氏针张力带固定。外踝骨折,腓骨后外侧弧形切口,分离至骨折断端,分离松解骨折处组织,复位骨折部位,进行固定。双踝骨折,首先行外踝及后踝复位固定,内踝可自行复位时再固定,方法同上。术后24h给予抗生素预防感染,并将患者患肢抬高,术后行踝关节及足部功能锻炼,6周后开始负重锻炼,8~10周后根据患者愈合情况行全负重锻炼。
二、研究结果
1、两组一般资料比较:
根据术后30 d内是否发生感染将患者分为感染组(21例)和非感染组(158例),比较两组临床资料,分析确定SSI的影响因素。179例患者中共21例发生感染,均为SSI,SSI发生率为11.73%。其中术后4~7 d为SSI高发期。两组性别、年龄、体重指数、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、AO分型、手术时间、术中出血量、中性粒细胞、血红蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05)。感染组糖尿病、开放性骨折、ASA分级Ⅲ级、白细胞计数异常、白蛋白水平异常的占比高于非感染组,骨折至手术时间长于非感染组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2、踝关节骨折ORIF术后SSI的多因素回归分析:
将单因素中差异有统计学意义及临床中有意义的变量作为自变量(赋值见表2),以SSI发生情况(SSI=1,非SSI=0)作为因变量进行多因素logistic回归分析,结果显示糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素(P<0.05)。见表3。
三、总结
研究表明,手术患者术后并发症的发生与手术、患者自身等都有密切关系,积极明确踝关节骨折术后SSI的影响因素对于针对性干预的制订及并发症的防治有重要参考意义。本研究以179例行ORIF术的踝关节骨折患者为例,经单因素及多因素logistic回归分析表明,糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素分析(P<0.05):
①糖尿病:伴糖尿病患者术后出现SSI的风险是无糖尿病患者的2.121倍(95%CI:1.325~3.395)。糖尿病是公认的感染危险因素,原因在于长时间高血糖状态会影响神经、血管的愈合速度,并通过造成机体内分泌紊乱而损害免疫功能,引起软组织炎症,进而增加术后感染风险。
②骨折类型:开放性骨折患者术后出现SSI的风险是闭合性骨折患者的1.859倍(95%CI:1.206~2.866)。细菌可经开放性伤口进入组织间隙,并在血液的滋养下大量繁殖。研究认为,开放性伤口会增加细菌的定植,尤其容易附着在内固定材料上并形成生物膜,增加SSI风险。
③骨折时间:骨折至手术时间越长,越容易发生SSI(OR=1.604,95%CI:1.138~2.261),原因在于局部骨折发生后,骨折部位的软组织血供条件会变差,组织水肿消退时间在骨折后1周左右,此时间内进行手术的效果最佳。骨折时间超过1周,组织长时间处于缺血、缺氧状态,此时手术反而会加重软组织损伤而增加术后感染风险。
④血清白蛋白水平:血清白蛋白水平异常者术后出现SSI的风险是白蛋白水平正常患者的1.455倍(95%CI:1.078~1.964)。既往研究发现,血清白蛋白水平是住院患者围手术期并发症及死亡的预测因素之一。血清白蛋白的胶体功能会影响机体的渗透压,而体液在血管和身体组织之间的分布会受到渗透压的影响。白蛋白还具有抗炎作用,可抑制脂多糖诱导的炎症介质,降低感染风险。低蛋白血症会造成血浆胶体渗透压下降,使液体在组织间隙潴留而引起微循环障碍,造成抗体合成相关酶类减少,机体免疫力减弱,感染风险增大。
也有研究认为,年龄是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素,老年患者术后更容易出现感染并发症。但本研究中年龄因素并未入选,与有关研究结论存在差异,分析原因,本研究患者年龄20~50岁,缺乏老年患者病例,因此未能明确年龄因素对该类患者术后SSI的影响。
综上所述,踝关节骨折ORIF术后SSI的发生会受到糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平的影响。临床可通过早期手术、术前增强营养干预及控制血糖等措施预防SSI。
参考文献:
[1] 王宇婷,赵媛,杨勇昆.踝关节骨折切开复位内固定术后感染发生情况及影响因素分析[J].中国医药导报,2024,21(06):94-97.DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2024.06.22.
[2] 骨与关节康复指南.作者:徐林.出版社:人民卫生电子音像出版社.出版时间:2022-10-27.ISBN:9787117335249.
[3] 陆小洋,席武.踝关节骨折切开复位内固定术后手术部位感染的发生率及危险因素分析[J].创伤外科杂志,2020,22(11):851-855.
[4] 王飞,周崇斌,梁伟等.切开复位内固定治疗踝关节骨折术后感染的相关因素分析及检测[J].中国中医骨伤科杂志,2019,27(07):41-44.