股骨粗隆间骨折是老年人常见的脆性骨折类型，占到了股骨近端骨折的50%以上。由于老年人口比例增加，预期寿命延长，骨质疏松性骨折患者人数亦相应增加。老年股骨粗隆间骨折有着较高的致死率及致残率。许多老年患者因身体状况差、麻醉风险高，而选择保守治疗。保守治疗虽然避免了手术风险等问题，但需长期卧床制动保持牵引，可能会引起卧床相关并发症，甚至会加重原有的基础疾病或导致新的并发症发生。

据统计，保守治疗1年内的死亡率高达30%，手术治疗已成为临床工作中重要的治疗手段。据相关研究报道，传统的内固定材料存在着股骨头切出、退钉、主钉断裂等问题，严重影响术后康复。因此，张殿英课题组和张英泽课题组根据“股骨近端N三角理论”及“杠杆支点-平衡重建理论”联合研发出了新一代股骨近端仿生髓内钉(proximal femur bionic nail,PFBN)。但目前国内外关于PFBN的临床应用较少，因此，本文通过对比术前、术中及术后多方面的数据，比较PFBN与InterTAN对老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。

一、手术方法

根据术前医患沟通结果，16例采用PFBN固定，19例例采用InterTAN固定。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、损伤侧别、Evans分型的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1、手术方法：

两组患者完善相关检查后均采用全身麻醉，侧卧位行内固定术。

PFBN组：

患者取侧卧位，于大转子顶点处做手术切口，切开皮肤，逐层分离皮下组织，显露骨折端，屈曲内旋复位，复位钳及克氏针临时固定断端，开口器开口，在大转子顶点前方中1/3略偏内处打入导针，安装导向器，扩孔后选用PFBN主钉插入，电透见骨断端对位对线良好，主钉匹配，遂予以定位，调整并保持前倾角，沿导向器专用孔道向头颈方向钻入导针，电透显示正位位于股骨颈中心偏下，侧位位于股骨颈中心，确认尖顶距约为0.5 cm，沿导向器锁入合适长度拉力螺钉，确保张力螺钉可横向通过主钉孔与拉力螺钉远端孔后，再锁入加压螺钉并适当加压处理，固定满意后通过股骨近端套筒置入张力螺钉导针，选取所需长度的张力螺钉横向置入。再于远端做一纵行切口，依次分离皮肤及皮下组织，直达骨质，沿远端导向孔置入远端锁钉，最后安装尾帽。电透下显示内固定位置良好且骨折复位满意后，缝合切口。

InterTAN组：

于大粗隆顶点近侧取纵向切口，长3～4cm，钝性分离臀中肌，触及大粗隆顶点。于大粗隆顶点前方一指稍偏内处钻入导针。沿导针开口使用近端开口器插入主钉，C型臂X线机透视见主钉头孔处于股骨颈中轴线。切开软组织并置入组合钉套筒达股骨外侧皮质，C型臂X线机透视下置入3.2mm导针。使用加压钉和拉力钉行钉道钻孔后置入，确认组合钉位置及加压效果满意后，锁紧主钉内稳定螺钉。置入远端交锁螺钉，常规安装尾帽。冲洗术腔止血，放置引流管并逐层关闭切口。

患者术前0.5 h及术后24 h常规抗生素预防感染，指导患者行双下肢股四头肌等长收缩及踝泵运动练习。典型病例见图1、2。

图1.患者女性，69岁，左侧股骨粗隆间骨折，行PFBN内固定治疗。1a,1b:术前左髋三维重建示Evans-Jensen IV型股骨粗隆间骨折;1c:术后即刻正位X线片示骨折复位好，内固定物位置良好;1d:术后3个月正位X线片示骨折和内固定物无移位，骨折线模糊。

图2.患者女性，72岁，右侧股骨粗隆间骨折，行InterTAN内固定治疗。2a,2b:术前右髋三维重建示Evans-Jensen V型股骨粗隆间骨折;2c:术后即刻正位X线片示骨折复位好，内固定位置良好;2d:术后3个月正位X线片示骨折和内固定物无移位，骨折线模糊。

二、结果

1、围手术期情况：

两组患者均顺利完成手术，术中未出现严重血管、神经损伤等并发症。两组围手术期资料见表2。两组切口愈合情况、住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后均未出现明显手术并发症。

2、随访结果：

两组随访资料见表3，随访期间内，两组患者均无骨不连、延迟连接、死亡病例及翻修手术者。

3、影像评估：

两组影像评估结果见表4。两组骨折影像愈合的差异均无统计学意义(P>0.05)，至末次随访时，所有患者已愈合，均未出现内固定松脱、断裂，无螺钉切出等并发症。

三、讨论

股骨粗隆间骨折的手术治疗主要包括髓外钉板系统、髓内固定系统和关节置换。在诸多治疗方法中，髓内钉是最为主流的手术方式。目前大多数老年患者合并有不同程度的骨质疏松，导致手术难度增大，骨折延迟愈合，难以满足患者对术后早期负重的需求。为了使股股骨粗隆间骨折的患者术后能够早期负重，同时又能维持骨折良好复位直至骨折愈合，张殿英课题组和张英泽课题组联合设计研发出更具生物力学稳定性的PFBN。

股骨近端的正常结构类似于杠杆系统，其支点位于股骨头中心附近。内侧力臂短，因此能承受较大的体重，外侧的力臂长，因此股骨外侧骨质所受的阻力较小。股骨粗隆间骨折时，正常的生理解剖支点及杠杆结构消失，骨小梁形成的三角衍架结构遭到剪切性的破坏，压应力和张应力不平衡，易导致不稳定性髋内翻。PFBN通过横向支撑螺钉、拉力螺钉与髓内钉主钉互相交锁形成稳定的三角支撑结构，在提高本身结构强度和固定效果的同时，避免了应力集中，并且在抗旋、抗压、抗张等方面发挥出良好的生物力学优势。此类髓内钉不但解决了张力骨小梁断裂致张应力丢失的问题，还使其重建的杠杆支点位置更靠近生理支点，缩短了力臂，增加了骨折稳定性。

本研究显示，PFBN组的手术时间、切口总长度显著大于InterTAN组，术中失血量及术中透视次数显著多于InterTAN组，这是因为在结构上PFBN比InterTAN多1枚横向置入的张力螺钉，手术步骤的增多，相应地增加了手术时间、出血量及透视次数。在下地行走时间及完全负重活动时间方面，PFBN组明显早于InterTAN组，这可能与PFBN形成的三角形悬臂梁结构具有良好的力学稳定性有关。表明股骨粗隆间骨折经PFBN固定后，可以获得更强的稳定性，承载更大的负荷，满足患者早期负重活动的需求。

术后PFBN组发生股骨颈内翻的概率较InterTAN组更低，说明PFBN防止髋内翻的优势更为明显。本研究发现，术后即刻两组TAD差异无统计学意义，但末次随访时PFBN组TAD小于InterTAN组，提示PFBN组内固定稳定性更好，有利于术后功能恢复。两组的骨折愈合时间和骨折复位质量没有明显的差异，骨折愈合时间与骨折类型、断端血供等因素相关，而骨折复位质量则与术者的手术经验、骨折分型有关，这与王雨辰等比较PFBN与PFNA固定股骨粗隆间骨折所得出的结果是相同的。

综上所述，采用PFBN内固定治疗股骨粗隆间骨折，重建了生理杠杆及支点，优化了应力传导路径，在抗旋、抗压及抗张等方面发挥良好的生物力学优势，有效缩短术后卧床时间，促进了早期机体功能的恢复，增强了患者生活自信心。

参考文献：

[1]万喻,陈仕达,骆艳飞,等.两种股骨近端髓内钉固定不稳定股骨粗隆间骨折[J/OL].中国矫形外科杂志,1-7[2024-03-29].http://kns.cnki.net/kcms/detail/10.1784.R.20240319.1010.002.html.

[2]邓思殷.InterTan髓内钉和股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折疗效对比[J].中国临床医生杂志,2021,49(10):1224-1226.

[1]朱梓宾,曹玉净,王前进,等.InterTan与股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型粗隆间骨折的Meta分析[J].局解手术学杂志,2021,30(01):17-23.