肱骨近端骨折是一种临床常见的上肢骨折，骨折后往往会累及肩关节，导致肩关节活动受限，给患者的日常生活带来极大的不便，尤其是身体机能减弱的老年患者。肱骨近端骨折的临床治疗可选择保守治疗，也可选择手术治疗。无移位、结构稳定的患者采取保守治疗，移位严重的患者为达到坚强内固定、早期康复的目的需采取手术治疗。

切开或者闭合复位内固定术是临床上治疗肱骨近端骨折的主要手段，内固定材料较多。锁定钢板属于偏心型固定，手术后容易出现骨折复位丢失、内固定松动、切出、钢板断裂等情况;并且由于常规手术入路对三角肌的激惹，容易造成术后肩关节粘连。髓内钉属于中心型固定，与锁定钢板固定相比手术创伤更小，内固定松动、断裂的情况较少。但髓内钉内固定对肱骨大小结节固定效果稍差，且进针点对冈上肌肌腹和肌腱的刺激会影响术后肩关节的外展功能。

本文深入探讨了切开复位锁定钢板内固定术与有限切开复位髓内钉内固定术在治疗肱骨近端骨折中的应用效果与特点，旨在为临床治疗提供选择。

一、切开复位锁定钢板内固定术

肱骨近端锁定钢板与生物力学、肱骨近端解剖结构更相符，且相对于传统的肱骨近端钢板，肱骨近端锁定钢板和肱骨近端更加贴近，能够最大程度降低肩峰撞击。与此同时，肱骨近端锁定钢板具备独特的成角稳定装置，且自锁定螺钉强化钉板的结合，使肱骨在钢板的作用下更具支撑力，同时还能提升骨折复位后的稳定性，可鼓励患者适当参与康复训练，增强其肩关节的灵活性。此外，缝合孔设计不但能够加快复位，还能帮助修复肩袖损伤。因为肱骨近端锁定钢板具备独特的生物力学优势，能够最大限度地减少肱骨周围软组织的剥离，对降低并发症、促进骨折愈合均有着积极作用。但是由于肱骨近端骨折患者的年龄普遍较大，普遍并发骨质疏松或骨钙质流失，且患者身体耐受性普遍较差，而肱骨近端锁定钢板治疗的创伤较大，患者把持力较弱，手术期间广泛地组织分离会对骨折位置供血产生影响。

手术步骤：

实施全身麻醉，常规沙滩椅位，将患侧肩部垫高。采用经三角肌、胸大肌间隙入路，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露并保护头静脉，钝性分离，拉开三角肌，显露前部肩关节囊。切开关节囊，显露并清理复位骨折端，采用多枚克氏针进行临时固定。在C型臂透视下确认复位满意后，将锁定钢板置于大结节下方约5 mm、肱二头肌长头腱外侧约5 mm处，螺钉固定。再对肩袖附着的骨块进行缝合修复，拔出克氏针，关闭切口。典型病例见图1，患者为68岁女性，摔伤导致左肩疼痛伴活动受限入院。影像学检查结果显示左侧肱骨近端骨折，Neer分型为二部分骨折，予以切开复位锁定钢板内固定术。

图1 切开复位锁定钢板内固定术典型病例X线片

肱骨近端锁定钢板的主要优势集中在以下几方面：

①肱骨近端锁定钢板的形状与肱骨近端结构相近，因此可以减少术后钢板对周围组织的刺激，从而改善患者术后疼痛感，促使患者早期参与功能锻炼;

②肱骨近端锁定钢板采取可选择固定设计，可以根据患者的实际情况，采取不同的螺钉固定，也可使用拉力螺钉，或是锁定螺钉。

③对于粉碎性骨折患者，由于骨折固定难度较大，肱骨近端锁定钢板的应用，可以通过螺钉孔交错设计，形成角稳定性，对骨折块起到良好的固定与支撑效果。

④常规的解剖钢板容易破坏周围血运，影响骨折愈合，而肱骨近端锁定钢板对周围血运的影响小，可缩短骨折愈合时间。

二、有限切开复位髓内钉内固定术

肱骨近端骨折术中应用的髓内钉与一般的髓内钉不同，其近端根据肱骨头和大小结节解剖位置设计有多个锁钉孔，可对肱骨近端骨折的较大骨块进行有效固定，且近端的锁钉孔为螺纹孔，髓内钉不会受到肱骨头松质骨影响而出现固定强度下降情况。此外，髓内钉对于不稳定骨折更具优势，可减小手术切口，减少剥离面积，从而避免破坏肱骨头血运。国外研究发现，髓内钉和锁定钢板对于Neer分型三部分肱骨近端骨折的临床疗效相似，但采用锁定钢板治疗的患者术后并发症多于髓内钉治疗的患者。也有研究发现，采用髓内钉治疗肱骨近端骨折，手术创伤更小，患者能更早地进行肩关节功能锻炼。

手术步骤：

实施全身麻醉，常规沙滩椅位，将患侧肩部垫高，头部转向健侧。自肩峰前端向外侧切开，可根据骨折情况适当延长切口，于三角肌前、中束间隙进行分离，将骨折断端牵引旋转复位，必要时打入克氏针临时固定。选择大结节顶点后内侧、肱二头肌肌腱内侧后方1 cm处为进针点，将冈上肌肌腱纵向切开2 cm，插入导针。C型臂确认导针位置满意后近端开口，沿导针插入髓内钉主钉，髓内钉尾端插至软骨下3 mm左右。在瞄准臂引导下依次对近端和远端植入锁钉固定，C型臂确认骨折复位情况和内固定情况，满意后对大小结节和肩袖进行缝合修复，关闭切口。典型病例见图2，患者为73岁男性，摔伤导致右肩疼痛伴活动受限入院。影像学检查结果显示右侧肱骨近端骨折，Neer分型为三部分骨折，行骨折切开复位髓内钉内固定术，缝线辅助固定大小结节骨块。

图2 有限切开复位髓内钉内固定术典型病例X线片

三、总结

老年人平衡能力差、易摔倒，所以肱骨近端骨折在老年人群中发生风险较高，。骨折后患者肩关节常出现活动受限情况，严重影响日常生活。对于移位明显的肱骨近端骨折，目前临床上常用的治疗方法包括切开复位锁定钢板内固定术、有限切开复位髓内钉内固定术或经皮克氏针内固定术、人工关节置换术等。手术治疗是为了获得骨折的良好复位和稳定的内固定，促进骨折愈合，术后早期进行肩关节功能锻炼，防止关节僵硬，从而提高患者的生活质量，尽早恢复肩关节功能。

普通钢板螺钉的把持力较差，而老年患者多同时合并重度骨质疏松，所以传统的普通钢板对肱骨近端骨折的固定效果差，容易出现内固定松动、复位丢失、骨折再移位等不良后果。锁定钢板的优点在于采用解剖学设计，锁定螺钉呈发散角度排列，具有牢固的角稳定性，可维持螺钉与锁定钢板间的成角稳定，对骨折断端的固定作用牢固;且锁定钢板具有良好的锚合力和抗拔出力，在纵向应力作用下轻易不会发生移位，减少了术后骨折复位丢失，降低了术后内翻畸形的发生率。

虽然锁定钢板具有稳定性更佳的优势，但钢板固定属于偏心固定，相较于髓内钉，其抗弯曲和抗扭转能力较弱。研究发现，与锁定钢板相比，采用髓内钉治疗肱骨近端骨折，患者的术中出血量更少，手术时间更短，骨折愈合更快。本研究发现，髓内钉固定相比于锁定钢板可缩短手术时间，减少手术创伤，减轻术后炎性细胞因子渗出。

综上所述，切开复位锁定钢板内固定术与有限切开复位髓内钉内固定术均可有效改善肱骨近端骨折老年患者的肩关节功能，但有限切开复位髓内钉内固定术可减轻手术创伤、术后疼痛感和术后炎症反应，有利于加快骨折愈合，提高患者的生活质量。同时，早期系统规范的康复治疗能够有效改善肱骨近端骨折老年患者的术后肩关节功能。

参考文献：

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