在脊柱外科领域，腰椎间盘突出症是一种常见的疾病，通常表现为特定神经根受压引起的疼痛、麻木等症状。然而，在某些特殊情况下，患者的症状表现并不完全符合常规的病理改变，给诊断和治疗带来了挑战。本文报道了一例不寻常的高位椎间盘突出症的微创治疗过程，并围绕该病例提出了三个引人深思的问题，以期为脊柱外科领域的同仁提供新的视角和启发。

病例展示

主诉：女性患者，左下肢疼痛2年，无力8周。

既往史：高血压。

现病史：患者于2年前出现左髋部外侧、大腿前侧、小腿外侧、后侧疼痛，保守治疗缓解，8周前，左下肢出现无力，保守治疗不能缓解并逐渐加重，遂来我院就诊，核磁显示L1/2、L4/5、L5/S1椎间盘突出，收入我科。

临床检查：

左侧Babinski(-)，髌阵挛(-)，踝症挛(-)，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，腹壁反射正常引出。

直腿抬高试验(-)，加强试验(-);左侧股神经牵拉实验(+);左侧疼痛范围为左侧髋部外侧及大腿前侧;左小腿外侧和后侧。

诊断：

1.腰椎间盘突出症(L1/2 L4/5 L5/S1)

2.高血压

思考1：

MRI结果显示L1/2右侧椎间盘突出，导致左侧L2神经根受压并出现相应症状;同时，左侧L4/5和L5/S1椎间盘也存在突出，并伴有相应的症状表现。请问接下来应如何进行治疗或管理?

治疗：

首先进行L4/5和L5/S1两个节段左侧的神经根封闭(利多卡因+得宝松);封闭后左侧小腿外侧和后侧症状未见明显缓解，遂行右侧入路行L1/2 PELD术。

术后：

术后检查显示，患者左侧髋部和大腿前侧的疼痛程度根据VAS评分评估为2分，而左侧小腿外侧和后侧的疼痛程度则评分为1分。术后一个月，左侧髂腰肌和股四头肌的肌力恢复良好，均达到V级水平。在术后六个月的随访中，肌力仍维持在V级水平，且VAS评分已降低至1分，表明患者的疼痛状况有了显著改善。

思考2：

腰椎间盘突出症症状侧与突出侧不符的原因是什么?

腰椎间盘突出症症状侧与突出侧不符的原因可能涉及多种因素，包括但不限于体位改变导致的神经压迫变化、对侧牵张力影响、局部炎症反应、斜边理论所描述的神经走向差异、硬膜外脂肪对神经根的压迫、硬膜外静脉丛淤血以及可能的先天发育异常等。这些因素可能单独或共同作用，导致症状侧与突出侧不一致的现象。

1、体位改变使对侧椎间孔狭窄：

Dogan教授在2018年的研究指出：为缓解椎间盘压迫神经根引发的疼痛，患者可通过调整体位，即弯曲脊柱至椎间盘突出的对侧，以扩大受压迫侧的椎间孔，同时使对侧椎间孔变窄。然而，这一调整可能加剧对侧神经根的压迫，因此在进行体位调整时需谨慎评估。

2、对侧牵张力：

Kim教授在2017年的研究中提出了一个观点：突出侧的椎间盘可能会对症状侧神经根产生对侧牵引力。通过图示分析，Kim教授指出当椎间盘突出顶点位于底部的中点时，两侧神经根所受到的牵引力大致相等(a)。然而，当突出顶点偏向一侧时，对侧神经根所受到的牵引力会大于同侧神经根(b)。因此，在某些情况下，患者一侧的椎间盘突出可能会引发双侧神经根的症状，且对侧的症状可能会比同侧更为明显。这一发现对于理解椎间盘突出的影响以及相应的治疗方案具有重要意义。

3、炎症：

2006年，Nakagawa教授提出了一个观点：他认为症状侧(即椎间盘突出对侧)的神经根可能已经被对侧的椎间盘突出压迫到上关节突上。进一步的研究通过椎间孔镜观察到，在这些区域存在炎症征象，包括纤维化、粘连和红肿，这些现象可能加剧了神经根的压迫和症状表现。这一发现对于理解椎间盘突出引发的神经根症状提供了新的视角，并可能对治疗策略的制定产生影响。

4、斜边理论：

2018年，土耳其的Asan教授基于斜边理论对27例椎间盘突出患者进行了观察研究。在这27例患者中，8例采取了外科干预，而19例则选择了保守治疗。Asan教授发现，椎间盘突出的顶部通常是引起症状的责任区域。通过手术切除这一突出部分的顶部，可以有效地消除对双侧神经根的压迫。这一发现表明，对于这类患者，仅在突出同侧进行椎间盘切除即可达到治疗效果，而对侧减压则可能属于过度医疗。这一研究成果为椎间盘突出患者的治疗提供了新的理论依据和临床指导。

5、硬膜外脂肪：

2015年，西安红会医院的郝定均教授报告了一例特殊的腰椎间盘突出症(L4/5 LDH)病例，该病例伴有硬膜外脂肪的存在。通过椎间孔镜技术，从突出同侧进行减压手术，患者症状侧的症状得到了明显的缓解。这一成功案例表明，在处理伴有硬膜外脂肪的腰椎间盘突出症时，椎间孔镜技术可能是一种有效的治疗方法。

图A黄色代表脂肪，图B中单侧椎间盘突出，红色箭头迁移的硬膜外脂肪。

6、硬膜外静脉丛淤血：

2013年，Kalemci等人报告了一个老年女性患者的案例，该患者因下背部及左腿疼痛、右侧抬脚无力就医。术前影像学检查显示左侧L4/5椎间盘突出。然而，在手术过程中，当探查右侧硬膜外腔时，医生发现明显的静脉丛充血，并观察到右侧L5神经根嵌入静脉团。针对这一情况，医生采取了左侧半椎板切除术和椎间盘切除术，同时对右侧的静脉结构进行了双极烧灼处理。术后一年随访结果显示，患者的治疗效果良好。

7、先天发育异常：

1978年，英国CHOUDHURY等人的研究发现，解剖异常可以导致相关神经根走形的变异，这种变异进而可能造成椎间盘突出节段对侧症状的发生。同样，在2010年，土耳其的Karabekir等人也报告称，黄韧带肥厚可能是引起对侧症状的原因之一。这些研究揭示了椎间盘突出症状多样性的潜在原因，并强调了解解剖异常和病理变化在诊断和治疗中的重要性。

思考3：

腰椎间盘突出症症状侧与突出侧不符如何治疗?

典型的单侧腰椎间盘突出症通常会引起同侧神经根受压的症状，此时针对受压神经根进行直接有效的减压，疗效是明确的。然而，对于少数腰突患者，除了同侧症状外，还可能出现对侧下肢的放射痛，甚至极少数患者可能完全没有同侧症状，仅表现为突出侧的对侧下肢放射痛。这可能与神经根走行的变异、解剖异常或椎管内其他结构的问题有关。针对这种情况，减压策略需要个体化考虑：

1.突出侧减压：如果主要问题是突出侧神经根受压，那么针对突出侧的减压可能是首选。这可以通过微创手术如椎间孔镜或开放手术来实现。

2.双侧同时减压：如果同时存在双侧神经根受压的情况，或者对侧症状也较为严重，那么可能需要考虑双侧同时减压。这需要在手术中进行更广泛的探查和处理。

1、突出侧入路：

2006年，Sucu教授在《欧洲脊柱杂志》(Eur Spine J)上报告了一项研究，其中涉及5例因腰椎间盘突出导致神经根受压的患者。Sucu教授认为，这些症状是由突出的椎间盘牵拉对侧神经根所致。在这项研究中，所有患者均从突出侧进行了干预治疗，并且术后患者的症状均得到了缓解。

2、突出侧&双侧入路：

2017年，韩国Kim教授针对8例腰椎间盘突出症患者进行了手术治疗，并取得了良好的临床疗效。其中，6例患者采取了双侧减压的方式，而另外2例则选择了仅对突出侧进行减压。在手术过程中，Kim教授并未观察到静脉充血、神经根异常或硬膜外脂肪增多等异常情况。这些患者的磁共振成像(MRI)检查显示了一个共同特点：腰椎间盘突出呈现为向一侧偏斜的旁中央型，且突出顶点偏离了症状侧，并未直接压迫神经根。Kim教授认为，这种特殊的突出模式可能产生了对侧牵引力，导致了对侧神经根的症状。

目前临床上对腰椎间盘突出症的分型仍较为混乱，没有统一的标准，但万变不离其宗，无论如何分型，都应充分考虑患者临床症状和体征，治疗方案都应针对明确对应受累的神经根(有时是双节段)。

总结：

1.LDH对侧疼痛的病理生理学可能是多因素的，涉及不同程度的退行性改变、神经根牵引力和炎症因素。

2.目前针对突出侧与症状侧不符的病例，仅在椎间盘突出侧进行减压是较多外科医生的选择，但仍然没有足够的证据来确定仅在椎间盘突出的一侧进行减压是否足够。

3.不同的手术方法已经描述了良好的结果，但不同术式之间对比的研究十分缺乏，长期随访研究更是匮乏。

4.为了评估同侧、对侧或双侧入路治疗腰椎间盘突出症和对侧神经根病的疗效，还需要进一步的高质量的对比研究和长期随访验证。