多发骨创伤指在同一暴力作用下，人体同时发生 2 处或 2 处以上的骨折，常合并其他系统或器官损伤。多发骨创伤具有骨折数量多、程度重、损伤部位复杂、并发症发生率高等特点，给患者生活质量和生命带来严重威胁，是创伤骨科领域面临的重大挑战。近年来，多发骨创伤的病情又有新的变化。随着社会老龄化进程加快，骨质疏松症患者日益增多，低能量损伤导致的多发骨折呈上升趋势。同时，高能量交通事故所致多发骨折比例也逐渐攀升。尽管得益于安全意识的普及和保护措施的完善，多发骨创伤的总体发生率有所下降，但其复杂程度和救治难度却并未减轻，呈现出新的特点，如老年骨质疏松骨折比例上升，治疗难度加大;高能量损伤所致复杂创伤增多，骨折合并休克、创伤性湿肺等危及生命;开放性骨折、粉碎性骨折比例升高，内固定和骨缺损修复困难。

多发骨创伤传统救治采用“分期分科”诊疗模式，即急性期注重维持生命体征、控制全身损害，亚急性期待病情稳定后再择期手术固定骨折，后期通过康复训练改善功能。这种模式可在一定程度上提高患者生存率，但仍存在诸多不足，如缺乏整体观念，医患沟通不足，目标不统一;分阶段诊疗，衔接不紧密，前后矛盾时有发生;骨科、重症医学科、康复科各自为战，资源整合差，效率不高。此外，骨折粉碎、骨质差是影响预后的两大不利因素。因此，单一学科诊疗模式和局部处理策略已难以满足多发骨创伤日益复杂的救治需求，亟需变革。

基于此，笔者团队经过多年探索，将多发骨创伤的救治全程分为急救期、重建期和康复期3个阶段，分别以挽救生命、重建解剖、恢复功能为核心目标，简称“三位一体”策略。该策略为多发骨创伤的救治提供了新的思路和方法，能够提高多发骨创伤救治成功率并减少术后并发症。笔者阐述“三位一体”多发骨创伤救治策略的核心内容及其应用，以期提高多发骨创伤的救治水平，促进患者康复。

一、“三位一体”多发骨创伤救治策略的核心内容

多发骨创伤的救治周期较长，单一学科诊疗模式和局部处理策略难以确立整体而统一的救治理念。“三位一体”策略将多发骨创伤的救治全程分为急救期、重建期和康复期 3 个阶段，分别以挽救生命、重建解剖、恢复功能为核心目标，形成了一个系统的、贯彻的救治理念。3个阶段互相衔接，形成个体化诊疗策略，实现患者全程管理。

1、 急救期：生命挽救

急救期以稳定症状、抢救生命为宗旨，通过急救处理稳定生命体征，减轻继发损伤，为确定性手术、功能康复奠定基础。生命支持和并发症防治是重中之重，笔者团队提出4项原则：迅速止血与积极复苏、快速评估与准确诊断、及时制动与适度负重、多学科协作(MDT)与综合干预。

①迅速止血与积极复苏：

创伤早期以低血容量性休克多见。因此，骨折合并失血性休克一经诊断，要立即建立2~3条静脉通路，快速补充晶体液和血制品。输注过程中应密切监测生命体征变化，最常用来反映复苏效果的敏感指标是尿量。对于骨盆骨折合并失血性休克患者，笔者强调“出血控制、骨盆稳定、脏器保护”。止血措施包括骨盆带固定、骶髂关节螺钉固定、髂内动脉栓塞等。骨盆前环、后环同时固定可最大限度恢复骨盆稳定性。血管造影下动脉栓塞是控制骨盆持续出血的有效方法。同时，应注意保护泌尿生殖、直肠等脏器，及时诊断脏器损伤并给予必要的处理。膀胱造瘘有助引流血尿，减轻膀胱压力。直肠损伤可先行造口，待全身情况允许时再修复。总之，要综合考虑患者出血情况、生命体征和并发伤情况，个体化采取最有利的措施。

②快速评估与准确诊断：

多发骨创伤患者往往合并头部、胸腹部等多系统损伤，病情复杂，稍有延误即危及生命。因此，急诊医师要快速完成ABCDE评估(即气道、呼吸、循环、意识、暴露检查)，明确病情严重程度和优先处理顺序。常用创伤评分如损伤严重度评分(ISS)、简明损伤定级标准(AIS)等有助于快速判断预后。除评估生命体征外，还要明确骨折情况。院内急诊应选择合适的影像学检查，及时判断骨折情况。X 线检查是诊断常用影像学方法，但对复杂骨创伤诊断能力有限。CT平扫对颅脑、胸腹部损伤诊断价值高，而CT三维重建能直观显示骨盆、髋臼、脊柱等复杂部位的骨折移位情况，有助于制订手术计划。MRI对软组织损伤、血肿等诊断更敏感。超声可快速筛查腹腔积液、血胸等。总之，要根据患者病情和检查目的，选择合适的影像学方法，尽早明确诊断。

③及时制动与适度负重：

骨折后及时妥善地制动固定可减轻患者疼痛，预防骨折再移位造成的二次损伤。常用方法有石膏制动、骨牵引和外固定支架。石膏适用于非移位、稳定骨折;骨牵引适用于股骨干骨折;外固定支架适用于内固定有困难的开放性骨折、严重性粉碎骨折。同时，已稳定固定的患者应进行适度的功能锻炼，包括制动肢体的关节活动度训练，以及健侧肢体、核心肌群的锻炼，以维持良好身体机能。长时间卧床制动的髋部骨折患者会引起骨质疏松、肌肉萎缩，增加压疮、下肢深静脉血栓等并发症风险。因此，对于全身情况允许的患者，应尽早开始下地行走训练。可先行床边站立，逐渐过渡到平地行走、上下楼梯等，期间给予助行器等保护。适度负重有助于刺激骨痂形成，防止骨质丢失，促进关节恢复功能，但切忌负重过早、过重，以免延缓骨折愈合。

④MDT与综合干预：

多发创伤涉及创伤科、骨科、重症医学科、康复科等多个学科，需通力合作，多管齐下，故建立 MDT 团队与干预机制至关重要。根据笔者团队经验，创伤中心可由轮值主任统一指挥，各相关科室密切配合，对危重患者开展会诊及制订诊疗方案。骨科重视骨折的复位固定，ICU 重视生命支持，还需注意营养支持和心理干预。创伤性应激反应可导致免疫力低下，延缓伤口愈合。营养师评估患者营养状况，制订补充方案。心理医师疏导患者焦虑抑郁情绪，增强信心。总之，急救期救治的成功需要从院前到急诊的团队协作，综合施治，精准介入。

2、重建期：重建解剖

多发骨创伤重建期以恢复解剖、复位结构为核心，通过确定性手术实现骨折复位、固定和受损组织重建，最大限度恢复患肢形态和功能，为后续康复奠定良好基础。

①开放性骨折：

清创外固定与分期修复相结合 。 开 放 性 骨 折 感 染 风 险 高 ，重 建 难 度 大 。Gustilo‑Anderson 分型是指导治疗的重要依据，其中Ⅰ、Ⅱ型污染较轻、骨折移位不明显者，可在清创的同时行内固定术，Ⅰ期软组织修复;Ⅲ型污染重、骨软组织缺损严重者，多采取分期治疗策略，即伤后 48 h 内行彻底清创，暂时外固定，待创面情况允许时Ⅱ期行内固定、软组织修复重建术。清创彻底与否直接影响预后。笔者强调“3 个彻底”：切开彻底，以充分暴露创面;清除彻底，祛除所有污染物、坏死组织;冲洗彻底，3~6 L 生理盐水反复冲洗。必要时，可在骨折周围放置可吸收抗生素载体，局部释放高浓度抗生素，控制感染。内固定要遵循生物学固定原则，尽量采用微创技术如微创经皮钢板接骨术(MIPO)，减少对骨膜血运的破坏。骨折粉碎严重、骨质差时，可选用角稳定钢板、髓内钉等强度高的内固定物，必要时辅以植骨。对于开放性ⅢB 型骨折合并骨皮质缺损，可采用 Ilizarov 技术、组织工程等方法修复，MDT 效果更佳。

②严重粉碎性骨折：

精准复位与个性化内固定相结合。多发骨创伤常合并四肢长骨粉碎性骨折。传统手法复位内固定因骨折端塌陷、粉碎而难以实现解剖复位。计算机辅助设计和 3D 打印技术的应用为解决这一难题提供了新思路。术前先行CT扫描，将数据导入骨科专用软件进行CT三维重建，设计内固定物。软件可自动优化复位方案，模拟内固定，评估复位质量和内固定强度。然后，将数据传输至 3D 打印机，快速制作出与患者骨折形态精准匹配的个性化接骨板。3D 打印技术不仅能提高复位精度，还可简化手术操作，缩短手术时间。对于骨折端缺损较大者，还应重视植骨。常用移植材料有自体松质骨、同种异体骨和人工骨。自体骨具有骨传导、诱导、成骨 3 大作用，是理想的植骨材料，但数量有限。同种异体骨和人工骨虽然骨诱导作用欠佳，但来源丰富，无供区损伤。此外，可吸收内固定如聚乳酸接骨板能进一步减轻内固定物异物刺激，应用于非负重区域可取代部分金属内固定。

③骨盆髋臼骨折：

个体化手术入路与稳定重建相结合。骨盆和髋臼解剖结构复杂，传统手术入路创伤大、并发症多。Stoppa 入路能够较好暴露髂骨、耻骨，后入路可显露骶骨、骶髂关节。笔者提倡个体化选择手术入路，尽量避开重要神经血管，减少肌肉剥离。骨盆骨折手术要遵循分区、分阶段固定原则，即先固定后环失稳型损伤，恢复骨盆后方稳定性;再固定前环，重建骨盆完整性。骶髂关节脱位多采用经皮螺钉固定，骶骨骨折采用畸形螺钉固定;髂骨、耻骨多用重建钢板固定。若合并髋臼骨折，内固定序列为后柱、前柱、横形、两柱。粉碎性骨折伴明显骨缺损时，辅以同种异体植骨。近年来，机器人导航和数字化模板在骨盆髋臼骨折治疗中崭露头角。机器人导航可实时监测骨折复位情况，精准引导内固定物置入。数字化模板可协助骨盆外固定架装配，简化操作流程。这些新技术的应用将骨盆髋臼骨折治疗提高到一个新水平。

④骨质疏松性骨折：

应将强化内固定与促进骨痂形成相结合。老年骨质疏松患者骨强度低，不易获得稳定内固定，因此，要采取措施增强把持力。骨水泥可填充松质骨空隙，与螺钉形成复合体，有效防止螺钉切割。角稳定钢板锁定螺钉与钢板之间呈一定角度锁定，不易发生松动，在骨质疏松患者中优势明显。此外，选用与骨小梁走行一致的内固定物，通过多平面、多角度固定也可提高稳定性。骨质疏松可导致内固定承受应力过大、骨痂形成障碍，因此，术后给予患肢必要保护，避免过早、过重负重。同时，加强抗骨质疏松治疗。建议口服钙剂，维生素 D ，以促进肠钙吸收。建议联合使用双膦酸盐类药物，抑制成骨细胞活性，减缓骨丢失。一旦出现骨折愈合延迟或骨不连征象，可使用甲状旁腺类似物等促成骨制剂，刺激成骨细胞增殖、分化，促进骨痂形成。总之，对于骨质疏松性骨折患者，要制订周密的手术方案和术后防治策略，内外综合施治，方能获得满意疗效。

⑤脊柱骨折伴脊髓损伤：

强调早期手术干预。创伤性脊髓损伤通常会导致严重的残疾，并最终影响患者身心健康。在急救期稳定患者基础生命体征并确诊脊髓损伤后，笔者推荐早期(伤后<24 h)手术减压，改善神经功能。颈椎骨折应根据骨折类型及是否伴脱位，采用前路或后路行减压植骨融合内固定，以减缓神经功能衰退进展，并恢复脊柱正常序列和脊柱稳定性;针对伴神经功能损伤的不稳定胸腰椎爆裂骨折，建议选择前路进行减压植骨融合。脊柱骨折脱位伴脊髓损伤，可在首次后路手术后采用前路进行减压和稳定。由于血管反应性受损和自身调节功能丧失，脊髓损伤患者较容易发生全身性低血压，可能会进一步加重脊髓损伤。笔者建议，通过补液和抗利尿激素维持平均动脉血压于85~90 mmHg，可减轻脊髓损伤、改善神经系统预后、降低脊髓损伤患者的发病率和病死率。对于8h内出现急性脊髓损伤的患者，输注大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠持续24 h，进而促进脊髓神经恢复。

⑥老年关节周围骨折：

可选择关节置换。老年关节周围骨折最常见的部位包括肩、肘、髋、膝，往往粉碎严重，术后内固定失效和骨不连发生率较高。老年关节周围骨折并不要求解剖复位，应尽可能在确保骨折稳定性的前提下恢复关节面平整。可选择的内固定物包括钢板、空心钉、埋头钉。老年肱骨近端四部分骨折可选择肩关节置换，往往较钢板内固定术后并发症发生率及治疗费用均更低。老年股骨远端粉碎骨折可考虑全膝关节置换，因其允许患者早期活动，且较钢板内固定者病死率更低。

3、康复期：功能恢复

康复期以中西协同、功能重建为核心，采取个性化康复训练等综合措施，最大限度恢复功能，提高生活质量。笔者将患者康复过程分为 3个阶段，分别为急性期、亚急性期和慢性期。骨折后早期康复强调功能训练与制动保护并重。康复急性期应抬高患肢、积极活动预防水肿、血栓，可辅以超短波、针灸等物理治疗，缓解疼痛，激活局部血液循环;亚急性期可进行持续被动活动(CPM)，改善关节活动度和韧带松弛;慢性期逐步增加主动运动，恢复关节功能和肌力。CPM机器人可实现精准、个体化控制，避免过度牵拉损伤韧带，在膝关节置换术后康复中应用良好。中医正骨推拿与现代康复理念不谋而合，强调整体观念和辨证施治。推拿治疗骨折后遗症疗效确切，如髋臼骨折后可采取醒髋术，活血通络，松解粘连，改善髋关节活动度;踝部骨折后行跗骨关节松动术，防止跗骨小关节僵硬，减轻疼痛。针灸可用于骨折后局部疼痛、麻木等不适，如取阿是穴、八邪、环跳等穴，有通经活络、温阳祛风之功。中药熏洗、热敷可缓解局部肿胀疼痛，改善血液循环。总之，中医疗法简便易行，与常规康复治疗优势互补，临床应用前景广阔。

规范康复评定是指导康复训练的关键。常用的疗效评估量表有视觉模拟评分(VAS)(疼痛)、肌力分级(肌力)、Barthel 指数(日常生活活动能力)等，可较为客观地评价关节活动度、疼痛程度、运动功能改善情况。此外，关节腔内注射透明质酸钠、富血小板血浆(PRP)等治疗将有助于软骨修复，减轻创伤后关节炎症状。骨折并发症的预防与治疗不容忽视。压疮常见于长期卧床患者，应督促患者勤翻身，保持皮肤清洁干燥。下肢深静脉血栓多发生在骨盆、髋部骨折患者，应嘱咐患者加强下肢主动活动，必要时予以抗凝治疗。一旦发现骨不连征象，可选用体外冲击波、电磁场等物理治疗，刺激成骨细胞增殖分化，促进骨痂形成。创伤性关节炎可致关节持续疼痛、积液、僵硬，关节腔注射透明质酸钠、PRP有一定疗效。总之，并发症的防治需要多学科通力协作，围绕功能康复这一中心，及时评估，综合施治，必要时二次手术干预，方能使患者重返正常工作和生活。

二、“三位一体”多发骨创伤救治策略的应用

“三位一体”策略的核心是将多发骨创伤救治划分为急救期、重建期、康复期 3 个阶段，分别以维持生命体征、重建损伤组织结构、恢复功能为目标，强调阶段衔接、学科融合、技术集成，实现患者全程管理。

在理念上，“三位一体”策略强调以患者为中心、以问题为导向、以循证为基础，即一切诊疗活动均以满足患者需求为出发点和落脚点，针对不同阶段主要矛盾和关键问题，制订个体化诊疗策略，并在最新循证医学证据指导下优化流程。例如，急救期出血性休克是主要矛盾，故要快速评估失血情况，及时输血补液;康复期关节僵硬和肌力下降是关键问题，故应进行针对性关节活动度和肌力训练。

在技术上，“三位一体”策略具有微创化、精准化、个体化等特点。骨折固定采用 MIPO、经皮克氏针固定等，尽量避免传统切开复位内固定，减少手术创伤，降低感染风险。同时，应用计算机辅助设计与 3D 打印技术，实现内固定物个性化定制，精准匹配骨折形态，提高复位质量。康复训练强调个体化、多样化，根据患者骨折类型、固定方式、全身状况等制订针对性康复方案，并随疗效动态调整，以达到最佳康复效果。

在流程上，“三位一体”策略对传统救治流程进行了系统再造和优化。在急救期，建立 MDT 机制，整合急诊科、创伤科、骨科、重症医学科等力量，及时控制危及生命的并发症，制订周密的手术计划。

在重建期，打破常规多阶段的思路，争取早期全修复，即伤后早期一次性行多部位骨折内固定和软组织重建手术，减少多次麻醉和手术创伤。

在康复期，中西医协同，常规康复训练与针灸推拿等中医特色疗法相结合，多管齐下，提高康复效率和质量。

整个诊疗过程贯穿无缝衔接、优势互补的 MDT，发挥“1+1>2”的整体效应。笔者团队采用“三位一体”策略救治的多发骨创伤患者的总体病死率下降，骨折平均愈合时间缩短，优良功能恢复率提高，患者总体满意度高。这些结果为“三位一体”策略的可行性和有效性提供了初步证据。

三、总结与展望

“三位一体”策略的核心是打通急救、重建、康复3个关键环节，整合急诊科、创伤科、骨科、重症医学科、康复科等多学科力量，围绕挽救生命、重建解剖、恢复功能的总目标，实现医疗资源的最佳配置和治疗效果的最大化。其强调以患者为中心、以问题为导向、以循证为基础，通过流程再造、技术创新和管理优化，力求实现规范化、精准化、个体化的全程诊疗。该策略在减少并发症、降低病死率、促进骨折愈合和改善功能方面具有积极效果。急救期的MDT和规范化抢救使患者生命得以挽救;重建期的微创个性化手术使骨折得以稳定固定、畸形得以矫正;康复期的中西医结合和智能辅助训练使关节活动、肢体功能得以改善。

“三位一体”多发骨创伤救治策略目前尚处于探索阶段，在理念传播、技术应用、流程优化等方面还有很大提升空间。展望未来，需完善以下几方面：

(1)加强多中心研究和循证评价。目前支持该策略的循证医学证据还比较有限，尚需开展设计严谨的多中心随机对照研究，系统评价其疗效和安全性，特别是与传统诊疗模式相比的优势，以指导临床实践。

(2)推动适宜技术的研发和应用。人工智能、3D 打印技术、康复机器人等新技术虽然显示出良好应用前景，但成本高、工艺复杂，还不能在基层医疗机构普及。因此，需要产学研医多方合作，研发经济、高效、易推广的适宜技术，为分级诊疗提供有力支撑。

(3)加强人才队伍建设和学科交叉融合。创伤骨科涉及多个学科，需打造一支多学科融合的高水平骨创伤救治团队。同时，鼓励与基础研究、转化医学的交叉融合，推动理念、技术、材料、工艺等方面创新。

(4)注重疾病预防和健康教育。预防是最经济、最有效的创伤控制手段，故应借助各类媒体平台，广泛普及安全意识和防护知识，减少

意外事故发生。进一步完善三级预防保健体系，做好社区骨质疏松筛查，降低骨折风险。加强患者宣教和延续照护，提高患者主动康复意识和能力。

多发骨创伤作为危重创伤的代表，其防治工作事关患者生命安全和生活质量，也考验现代创伤救治体系的应对能力。笔者所阐述的“三位一体”多发骨创伤救治理念和实践路径，是在总结近年诊疗模式变革的基础上提出的一种新的思路和尝试，力求在传承创伤骨科优良传统的同时，紧跟时代发展步伐，引领学科发展方向。

作者简介

苏佳灿

上海交通大学医学院附属新华医院骨科主任，国家重大人才工程特聘教授，主任医师，教授，博士研究生导师，兼任上海大学转化医学研究院院长，临床医学博士，材料学博士后。

担任中国医师协会骨科医师分会骨质疏松学组副组长，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组委员，中国医师协会骨科医师分会青年委员会骨质疏松学组组长，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组组长，中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会常委委员，中国医药教育协会医用生物材料与技术专业委员会副主任委员，中国医师协会急救复苏专业委员会委员、创伤学组主任委员，中国老年学和老年医学学会老年病学分会副主任委员，中国老年学和老年医学学会老年病学分会骨科专委会主任委员等。

以第一申请人获得国家重点研发计划重点专项、军委科技委重点专项、国自然重点项目、国自然重大研究计划重点项目、国自然重大研究计划集成项目，国自然重大国际合作等科研项目30余项9000余万元，第一完成人获省部级二等奖以上奖励4项，第一及通讯作者发表SCI论文150余篇，ESI高被引论文23篇，热点论文2篇。申请并授权国家专利30项，主编30部专著。