伴随人口结构老龄化程度的加重，老年患者髋部骨折发生率也在逐年增加，已然成为一个不可忽视的社会热点问题。与此同时，随着技术的不断创新及相关研究的不断深入，老年髋部骨折诊疗模式也已呈现出向多样化及系统化转变的趋势。2024年里老年髋部骨折诊疗全程取得了令人满意的进展。

我们在Web of Science核心数据库中以”geriatric”, “elderly”, “ageing”, “hip”, “femurproximal”,“femurneck”,“intertrochanter*”, “subtrochanter*”, “pertrochanter*”, “fracture” 等为关键词，检索2024年内发表的老年髋部骨折基础研究、临床疗效及诊疗模式优化等方面的相关研究，共检索得到1582篇文章，经人工去重筛选后共纳入413篇文章，其中包括343篇原始研究。本次学术盘点内容主要以专业顶刊JBJS, Bone Joint J, J Arthroplasty, Osteoporosis Int, J Am Geriatr Soc等的原始研究进行综述，总结老年髋部骨折诊疗体系在2024年内发生的的新进展及新方法。

一，文献计量分析

使用VOSviewer对343篇筛选后的原始研究进行关键词共现分析，老年髋部骨折诊疗相关研究主要围绕疾病负担、手术技术、治疗模式、术后康复及再骨折预防的总结与分析。

图1. 2024年老年髋部骨折原始研究的关键词聚类图

图2.  2024年老年髋部骨折原始研究的关键词树状图

发表文章最多的前5名国家/地区分别为中国（128篇）、美国（49篇）、日本（29篇）、德国（25篇）、澳大利亚（22篇）；发表论文最多的前5名机构分别为河北医科大学（22篇，中国）、首尔大学（21篇，韩国）、哥本哈根大学（21篇，丹麦）、新南威尔士大学（21篇，澳大利亚）、首都医科大学（19篇，中国）。

图3. 不同国家发文量

发表论文最多的前5名期刊分别为Journal of Clinical Medicine（23篇）、BMC Geriatrics（20篇）、BMC Musculoskeletal Disorders（18篇）、Injury-International Journal of the care of the injured（18篇）、Aging Clinical and Experimental Research（15篇）。本文将基于发表在专业顶刊JBJS, Bone Joint J, J Arthroplasty, Osteoporosis Int, J Am Geriatr Soc上的高被引论文进行盘点。

二，老年髋部骨折的疾病负担

人口老龄化趋势的加剧对髋部骨折患者和公共卫生的管理带来了更大挑战。2024年老年髋部骨折疾病负担分析的高质量文献主要集中在发病率、死亡率、致残率及预防和管理老年髋部骨折的建议等方面。

老年髋部骨折发病率逐渐升高的趋势已然日益严谨。Chan等(1)筛选出符合标准的38项研究，以系统综述的方式分析亚太地区老年髋部脆性骨折发病率，在发病率方面：澳大利亚、中国台湾和日本的粗发病率最高，韩国和日本的年龄别及性别标准化率最高；从发病率的时间趋势来看：韩国、中国和日本的标准化率呈逐年下降的趋势。不同国家和地区之间由于社会经济状况、养老保健系统及文化差异等不同，导致了亚太地区髋部骨折发病率的高度变异性，Chan等建议采用一致的测量和管理办法才能增强不同国家老年髋部骨折发病率的国际比较，从而提供更加个性化及合理化的医疗复位规划。Yang等(2)使用全球疾病负担研究2019（GBD 2019）数据库进行回顾性队列研究，研究显示2019年中国髋部骨折的发病及患病人数分别为200万和260万。在年龄标准化发病率和年龄标准化患病率方面，女性患者均高于男性患者；随着人口增长、人口老龄化以及医疗保健系统改善对疾病负担的影响，中国的年龄别发病率及患病率已然低于全球水平（图 4）。

图4中国及全球老年髋部骨折年发病率和患病率对比

老年髋部骨折不仅发生率高，同时也合并高死亡率和致残率。Chanthanapodi等(3)人通过回顾性队列研究纳入了2018年1月至2023年6月期间的394例老年髋部骨折患者，分析术后6周患者的独立行走障碍情况，27.9%的患者存在残疾，多变量风险比回归分析显示，年龄≥80岁、骨折前借助助行器行走、患有≥2种基础合并症、术前低蛋白血症以及合并术后并发症的患者，在术后6周的早期与独立行走障碍显著相关。Guo等(4)人通过一项老年髋骨折患者的单中心回顾性队列研究，分析老年髋部骨折患者住院后第一年的全因死亡率。多变量Cox分析表明，BMI、ADL评分和COUNT评分是老年髋部骨折患者全因死亡率的独立危险因素。全因死亡率的Kaplan - Meier生存曲线显示COUNT评分升高且ADL评分受损的患者1年时死亡率更高。

三、老年髋部骨折管理模式

老年髋部骨折围手术期管理需要多学科的合作已成为共识，包括老年患者的综合评估、合并症的共同管理、快速手术、快速康复和全程管理，以及出院后的康复计划及长期随访，其总体目标是改善身心功能，减少住院时间、长期护理的需求和患者死亡率。

来自德国的Kilian Rapp教授(5)通过分析德国近20万年龄≥80岁因骨折入院患者的数据，结果表明无论性别、年龄或骨折部位，随着共管模式的实施，抗骨质疏松药物处方率逐渐上升。对于髋部骨折而言，共管模式医院中的特定抗骨质疏松药物处方率比非共管模式医院高出约2.17倍。这提示共管模式可以显著提高德国老年骨折患者的抗骨质疏松治疗率。

一项在英国开展的针对老年髋部骨折患者中抗凝药物使用与手术时机的大型多中心研究(6)，收集了来自英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰78家医院的共10,197名患者数据，发现约18.5%的老年髋部骨折患者正在服用抗凝药物。结果表明，服用抗凝药物的患者住院到手术时间较非抗凝药物服用者延迟约7.59小时，在住院后36小时内完成手术的患者比例低于一半，且抗凝药物使用组患者的30天死亡率略高。作者呼吁增加对这一人群的关注，并尽快制定全国性的管理指南以改善这些患者的护理标准和结局。

四，老年髋部骨折手术操作

股骨颈骨折

老年股骨颈骨折是一种常见的髋部骨折,绝大多数患者通过手术治疗可以缓解患髋疼痛.股骨颈骨折手术常用方法有内固定、半髋关节置换和全髋关节置换3种，不同的患者及不同的骨折类型有不同的手术策略，并且存在着争议。

西班牙José Cordero-Ampuero教授团队进行了一项回顾性匹配队列研究(7)，比较老年股骨颈骨折患者接受空心钉或半髋关节置换治疗一年后结局。共纳入220 例用空心钉治疗的非移位 FNF 与 220 例用双极 HA 治疗的移位 FNF，结果显示65岁以上非移位股骨颈骨折患者接受空心钉固定治疗可减少手术损伤，降低住院死亡率，而手术并发症发生率、再手术率、术后功能结果与半髋关节置换术一致。日本Masaki Hatano教授团队进行了一项全国性的回顾性队列研究来比较接受THA和接受HA的老年股骨颈骨折患者的早期术后死亡率和发病率(8)。共纳入165123 例患者，分析显示，THA 组住院期间并发症发生率显著高于HA组，THA 组的住院费用也显著高于HA组，但两组住院期间死亡率、再入院率和再手术率无显著差异。结果表明，在接受股骨颈骨折手术的老年患者中，THA 后早期并发症的风险高于HA术后。美国Okike Kanu教授团队进行了一项纳入14277名老年股骨颈骨折病例的回顾性分析(9)，比较了单极、双极半髋关节置换术及全髋关节置换术的全因翻修风险。研究结果显示，在60至79岁患者和ASA分级为I或II的患者进行THA的全因翻修的风险显著低于单极、双极半髋关节置换术，而在年龄≥80岁或ASA分级为III级的患者中，半髋关节置换术和全髋关节置换术的翻修风险没有差异。我国湘雅医院雷光华教授团队进行了一项大型回顾性研究(10)，纳入33,849 老年股骨颈骨折病例，分析了THA和HA患者的90天手术再入院率、院内并发症率和费用。结果显示，HA组90天手术再入院率低，髋脱位发生率、无菌性松动、关节疼痛发生率更低，住院费用更低，但HA组的假体周围骨折发生率更高。

对于水泥型与非水泥型假体的对比，美国Daniel Hameed教授团队进行了国家数据库分析(11)，比较了老年股骨颈骨折患者接受THA时选择非骨水泥和骨水泥固定的术后并发症。结果显示，相较于非骨水泥固定THA，骨水泥固定THA术后假体周围骨折和无菌性翻修显著减少，但 VTE 风险显著增加。英国牛津大学Corneliu Bolbocean教授团队基于WHiTE 5)多中心临床试验数据(12)，分析了骨水泥半髋关节置换和非骨水泥半髋关节置换患者的生活质量。研究显示，对于年龄>60岁且移位的髋关节囊内骨折患者，骨水泥半髋关节置换术的使用能够提高其生活质量。

关于手术入路的研究中，法国马的Henri Peuchot团队进行了一项前瞻性队列研究(13)，比较使用双活动髋臼组件（DMC）进行全髋关节置换术治疗股骨颈骨折时，后外侧入路 （PLA） 与直接前入路 （DAA）的功能结果。结果显示，直接前入路组与后外侧入路在进行DMC-THA时，两组的3个月和1年Paker评分、Harris髋关节功能评分、术后脱位率无显著差异，两组在失血量、住院时间、手术时间方面也没有显著差异，但直接前入路与更多的术中并发症相关。

转子间骨折

老年股骨转子间骨折常用的内固定物为动力髋螺钉和髓内钉，近年来相关的指南推荐基本一致，对于稳定型骨折，选择动力髋螺钉或髓内钉均可；对于不稳定型骨折，优先选择髓内钉固定。2024年，荷兰Miliaan L. Zeelenberg教授团队进行了一项荟萃分析来探究不稳定股骨转子间骨折的固定选择（髓内固定vs. 髓外固定）(14)。研究共纳入14项随机对照试验（2039名患者）和13项观察性研究（22123名患者），结果显示，对于不稳定的转子间骨折，髓内固定的功能结果（一年随访时的 Harris 髋关节评分、Parker 活动度评分、开始完全负重时间）、并发症（浅表感染、骨不连、固定失败风险、腿部短缩）和手术结果（骨折愈合时间、骨折手术时间）显著优于髓外固定。挪威Amara Ahmad教授团队进行了一项纳入26393 例老年转子间骨折骨折病例的大型回顾性研究(15)，分析髓内钉和滑动髋螺钉治疗的AO/OTA A1 和 A2转子间骨折骨折的死亡率。结果显示，两组患者的30天、2-7天、90天、1年死亡率没有差异，但髓内钉组0-1天死亡率更高、8-30天死亡率更低。

关于双钉或单钉系统的对比，美国ChristianA.Gonzalez进行了一项纳入 2130 名转子间骨折（其中78.5%为65岁以上老年患者）的多中心回顾性临床研究(16)，比较结合式双拉力螺钉头髓钉（IDL CMNs：TriGen InterTAN）和单拉力螺钉头髓钉（SL CMNs：Gamma3、TFN-ADVANCED）的内固定失败率和全因再手术率。研究结果显示，结合式双拉力螺钉头髓钉组内固定失败的再手术率和全因再手术率显著高于单拉力螺钉头髓钉组，结合式双拉力螺钉头髓钉组因内固定失败而再次手术的发生率率是单拉力螺钉头髓钉组的 4.95倍，而全部因素再手术的发生率是单拉力螺钉头髓钉组的 1.83倍。研究推荐使用单拉力螺钉头髓钉治疗大多数股骨转子间骨折患者。值得注意的是，该文章于JBJS发表后，因其与既往研究结论不一致，甚至相反，引起关注。同张世民教授团队在Injury杂志对此发表评论，提出研究结论的差异可能是由于这些研究中病例术后负重时间导致。

日本Maehara T教授进行了一项涉及15家医院的多中心、前瞻性、随机对照试验(17)，探究在髓内钉前增加一枚独立螺钉(前方支撑螺钉[AS2]) 防止髓内钉内固定后复位丢失的有效性（图5）。共纳入240例患者，研究结果显示，髓内钉加AS2固定治疗不稳定后方缺失的股骨转子间骨折可防止术后早期复位丢失并维持前侧皮质接触，同时，也防止了术后早期的过度滑动。

图5 髓内钉近端前方增加前方支撑螺钉

五、术后康复

明确髋部骨折后成功康复的相关因素，有助于更精准地规划康复进程。以色列学者 Hilali等发表了研究(18)，对 253 名患者展开回顾性分析，深入比较了直立性低血压（OH）与握力（HGS）对术后成功康复的预测差异。结果显示，HGS 与成功康复存在关联，而 OH 与之并无关联。具体而言，HGS 每增加 1 千克，成功康复的概率便从 8.8% 提升至 9.0%。此外，认知状态和性别也与成功康复密切相关。作者指出，尽管当前研究未发现 OH 与短期康复结果存在关联，但 OH 与长期结果之间可能存在潜在联系。

患者术后早期活动对于后续生存状况有着极为关键的影响。丹麦学者 Kristensen, MT 等(19)深入探究了 701 例患者术后第一天的活动程度（以累积活动评分 CAS 衡量，0 - 6 分）与髋部骨折后 30 天死亡率之间的关联。研究结果表明，97 例患者的 CAS 为 0 分，519 例患者的 CAS 为 1 - 3 分，85 例患者的 CAS 为 4 - 6 分。总体而言，有 61 例患者在 30 天内死亡，其中 CAS 为 0 分的患者死亡率最高，达 23 例。而 CAS 为 4 - 6 分的患者中仅 1 例死亡。进一步分析发现，CAS 每增加 1 个单位，30 天死亡率降低 38%。由此可见，术后第一天患者的活动程度越高，其 30 天的死亡风险便越低。

数字健康干预（DHIs）已被应用于提升老年髋部骨折患者的术后功能，但家庭式 DHIs 对功能结局的影响尚存争议。泰国学者Pliannuom,的一项Meta分析显示(20)，多数研究表明家庭 DHIs 对患者的活动能力和身体功能有有益影响，如改善起立-行走计时试验表现、提高简易体能状况量表和功能独立性量表评分，还在提升身体功能、自我护理依从性、营养状况以及预防尿失禁等多方面发挥积极作用。结果表明，DHIs，特别是那些包含远程康复的干预措施，有望促进老年髋部骨折手术患者的恢复与功能提升，为改善这一人群的护理质量与结局提供了新方向。

六、再骨折预防

骨质疏松症是一种全身代谢性骨骼疾病，对于骨质疏松性骨折患者，抗骨质疏松治疗与手术治疗同等重要，围手术期抗骨质疏松治疗能为手术提供良好的骨质条件，提高内置物的稳定性，减少内置物松动及失败的发生，同时还能预防术后再次发生骨折。

虽然治疗女性骨质疏松症以预防骨折的观念已深入人心，但男性的情况并非如此，没有类似的证据适用于男性，针对这一问题美国学者Tony M. Keaveny在Journal of Bone and Mineral Research上发表了研究(21)，他的团队分析了南加州Kaiser Permanente健康保健系统超过25万名患者的数据，通过从CT扫描中测量骨密度，以确定所有患有髋部骨质疏松症的患者，确定那些接受骨质疏松症治疗（采用阿仑膦酸钠）的患者与未接受治疗的患者在未来发生髋部骨折的风险差异，最终发现治疗与髋部骨折风险降低之间的关联在两性间没有差异。

髋部骨折患者通常面临再次骨折的风险。他们的复杂多学科康复需求包括预防跌倒和抗骨质疏松药物（AOM）以预防此类骨折。英国学者Rita Patel等(22)的研究团队随访2016年至2019年在英格兰和威尔士（England and Wales）年龄≥60岁的178,757名髋部骨折患者1年，旨在确定医院的组织因素是否能预测髋部骨折后是否开具AOM处方和再骨折风险，发现强调了老年医学专家、物理治疗师和职业治疗师在髋部骨折后二级骨折预防中的重要性。

目前采用药物的方式进行抗骨折疏松治疗，所谓的抗骨质疏松药物（AOM）其作用机制主要包括基础补充治疗如钙剂和维生素D，抗骨吸收治疗如双膦酸盐、地舒单抗及罗莫佐单抗（Romosozumab (ROMO)），促骨形成治疗如特立帕肽（Teriparatide (TPTD)）和阿巴帕肽，但如何选择抗骨质疏松治疗的药物方案以及什么时候用仍然临床的有力证据，希腊学者Athanasios D Anastasilakis认为与TPTD相比(23)，ROMO在未接受治疗的女性和以前接受过双磷酸盐治疗的女性中能更有效地增加骨密度和骨强度。在选择这些药物时，还应考虑一些安全方面的因素，如既往有肿瘤病史的不能使用甲状旁腺激素受体1（PTH1R）激动剂，患有重大心血管事件病史的不能使用ROMO。美国学者Fan及Cosman Felicia(24)发现在髋部骨折首次入院时给予唑来膦酸治疗与较低的全因死亡率和放射学确认的后续新椎体骨折风险相关，同时联合应用Romo/地舒单抗DMAb治疗方案相比于单纯应用地舒单抗能够导致更大的骨密度增益和更高的达到T评分>2.5的概率，显著降低了24个月内的新发椎骨骨折发生率。同时在进行药物的选择时应关注患者的个性化特征

针对如何预防老年人再跌倒，澳大利亚学者Dawson Rik在BMJ发表了一篇系统性综述(25)，建议有效的跌倒预防运动应特别针对平衡和力量训练，这些训练需要根据个人的身体状况和认知能力进行定制，并以中等强度进行。在最新发表的指南《Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement》中(26)，明确指出应对高风险老年人进行多因素风险评估，从移动能力、感官功能、日常生活能力、认知能力、自主神经功能、病史、用药情况、疼痛情况、营养情况及环境情况进行评估随后再针对性地实施干预措施，同时应对已跌倒的老年人进行跌倒后评估以明确发生跌倒的诱发因素最后再针对性地实施干预措施。

七、总结

老年髋部骨折是全球范围内导致老年人致残和死亡的重要原因之一。随着人口老龄化的加剧， 在中国，预计到2050年，每年将新增约130万例老年髋部骨折患者，给家庭和社会带来沉重的经济负担。多学科协作管理模式在改善老年髋部骨折患者预后方面发挥着重要作用，这种模式强调围术期的综合管理，包括围术期进行全面的评估和管理已达到尽早手术的目的。术后康复对于老年髋部骨折患者至关重要。尽早负重活动及延续性的康复锻炼可以降低不良事件或并发症的发生率，减轻疼痛，促进髋关节功能恢复。 预防老年髋部骨折后再骨折的发生至关重要。需要通过改善生活方式，营养管理，规范的抗骨质疏松治疗，减少再骨折的发生。综上所述，老年髋部骨折的防治需要多学科协作，综合考虑手术治疗、术后康复、营养管理和预防策略，以降低疾病负担，改善患者预后。

作者：杨明辉，刘刚，李瑞江，高峰，彭卫东，徐善彬，彭康祖

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